Colpectomie dans le cadre du traitement d’un cancer de l’endomètre

Le stade IIA du cancer de l’endomètre peut être traité par hystérectomie totale simple extrafasciale avec colpectomie. La colpectomie répond alors aux temps initiaux de l’opération de Schauta : confection de la collerette après incision vaginale, ouverture du cul-de-sac de Douglas et de l’espace vésico-utérin. Il faut ensuite libérer les quatre culs-de-sac vaginaux de leurs tissus adjacents. En avant et en arrière, il suffit de dépouiller les tissus sans hémostase, en restant au contact du vagin. Latéralement, des hémostases progressives (électriques ou à la pince) sont nécessaires, mais il faut veiller à rester au contact de la face profonde du vagin. On peut ensuite commencer une hystérectomie totale simple qui sera extrafasciale de fait puisque les ligaments cardinaux pourront être traités à quelques millimètres de leur insertion, sans risque urétéral si le pilier de la vessie est refoulé comme il doit l’être dans l’hystérectomie totale simple, par le jeu de la valve placée dans le septum vésico-utérin (fig. 13.1).

Fig. 13.1 Hystérectomie totale simple avec colpectomie : combinaison d’une colpectomie simple (voir ce paragraphe) et d’une hystérectomie simple.

Colpectomie élargie par voie vaginale

Elle répond à la description de l’opération de Schauta, avec une section inférieure du vagin à distance de la lésion et, en conséquence, une collerette beaucoup plus large.

Des formes particulières peuvent être décrites. Elles résolvent autant de problèmes très spécifiques.

Le prolapsus extériorisé associé à un cancer du vagin est une indication élective de la voie basse. On joint les impératifs des deux techniques en pratiquant un large décollement antérieur et postérieur, une large ouverture des fosses paraviscérales – facile en cas de prolapsus – et une séparation vésico-utérine. L’uretère est palpé et disséqué dans un pilier de vessie prolabé ou même extériorisé. Les paracervix distendus et le paracolpos sont alors pincés plus ou moins latéralement selon les besoins de la marge tumorale, sous contrôle direct de l’uretère (fig. 13.2).

Fig. 13.2 Traitement chirurgical d’un cancer du vagin associé à un prolapsus extériorisé.

Mise en évidence de l’uretère gauche jusqu’à son entrée dans la base vésicale. Cette photographie est montrée non seulement pour illustrer un cas particulier de l’opération de Schauta mais aussi, comme toutes celles de la chirurgie élargie, pour faire comprendre aux chirurgiens du prolapsus où se situe l’uretère et l’intérêt qu’ils ont à la palper dans le pilier de la vessie après avoir ouvert la fosse paravésicale.

Le cancer du tiers moyen du vagin chez une femme désirant une grossesse est l’indication rarissime d’une colpectomie élargie avec conservation utérine par voie vaginale suivie du remplacement vaginal par un transplant sigmoïdien. L’anastomose utéro-transplant et vestibulo-transplant, exécutée par voie vaginale après prélèvement abdominal du greffon sigmoïdien, complète le montage.

Colpectomie totale ou subtotale simple

Elle concerne les carcinomes in situ étendus, souvent observés après hystérectomie pour cancer ou lésion précancéreuse. En l’absence d’hystérectomie antérieure, elle représente la totalité de l’intervention. Elle peut cependant être suivie d’une hystérectomie totale simple ou même d’une trachélectomie simple avec reconstruction utérovaginale.

La variante vaginale est utilisable lorsque le fond vaginal est parfaitement vu et qu’un certain degré de relâchement pelvien en permet la dissection au plus proche, comme pour les prolapsus, sans risque urétéral. L’incision vaginale basse est choisie en fonction de l’extension inférieure des lésions. À partir de l’incision circulaire de la totalité de l’épaisseur vaginale, on poursuit la séparation de la paroi en disséquant sa face profonde, comme on le fait dans les prolapsus (fig. 13.3). La dissection est très aisée, sauf au niveau de l’urètre et du cap anal dont les fascias sont mêlés au fascia vaginal, et au niveau du fond vaginal après hystérectomie, où les fossettes de tissu vaginal doivent être soigneusement excisées. La vessie est, après hystérectomie, habituellement accolée au fond vaginal qu’elle peut même surmonter. Cet obstacle est négocié en chirurgie abdominale par une dissection délicate commençant par une incision péritonéale à la partie postérieure du fond. Par la voie vaginale, la difficulté s’efface souvent par le fait que la vessie est disséquée à partir de l’espace vésicovaginal intact, offrant un clivage initial aisé qui permet de mieux repérer les plans.

Fig. 13.3 Exérèse du vagin par décollement de sa face profonde.

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