12: Polyarthrite rhumatoïde

Chapitre 12 Polyarthrite rhumatoïde



M. Merle, M. Isel, S. Célérier



Définition


C’est une maladie inflammatoire chronique du tissu conjonctif, essentiellement synovial, touchant surtout les articulations périphériques mais également le rachis cervical. C’est la plus fréquente des maladies rhumatismales chroniques inflammatoires de l’adulte qui touche 1 à 3 % de la population française, les femmes étant trois fois plus touchées que les hommes. La maladie débute entre 30 et 60 ans et 70 % des patients sont porteurs de l’antigène HLA-DR4. Chez l’enfant, cette affection prend le nom d’arthrite chronique juvénile ou maladie de Still.


Le patient porteur d’une polyarthrite rhumatoïde commence à s’inquiéter lorsque ses chaînes digitales se déforment. Bien souvent, il va tolérer, à tort, douleurs et déformations du poignet en ignorant qu’elles sont à l’origine des déformations des doigts. Tout programme opératoire destiné à corriger la main est précédé par la réaxation du poignet. Le panus synovial a un pouvoir destructeur du cartilage, de l’appareil capsulo-ligamentaire, des tendons fléchisseurs et extenseurs. L’apparition des biothérapies a fortement contribué à minorer ces destructions. Le chirurgien ne peut entreprendre un programme opératoire que si la maladie est stabilisée ou en rémission. Les progrès techniques permettent, en une seule opération, de réaxer le poignet, d’effectuer une synovectomie des tendons extenseurs, des articulations radiocarpienne et médiocarpienne, de rétablir les amplitudes et le confort de la prosupination, de corriger la luxation palmaire des premières phalanges, la déviation cubitale des chaînes digitales, les déformations en col de cygne et surtout la ou les déformations du pouce.


Cette chirurgie est exigeante car elle impose une parfaite collaboration entre le patient, le rhumatologue, le chirurgien, le kinésithérapeute, l’orthésiste et l’ergothérapeute. La prise en charge de ces patients implique pour l’ensemble de cette équipe de bien comprendre les mécanismes de déformation du poignet et des chaînes digitales, les grands principes techniques de réparation, la finalité des orthèses statiques et dynamiques, l’intérêt d’enseigner une économie gestuelle.



Mécanismes de déformation



Au niveau du poignet (fig. 12-1A, B)


La destruction du fibrocartilage radio-ulnaire, associée à la luxation palmaire du cubital postérieur, induit la subluxation dorsale de la tête cubitale.


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Fig. 12-1 A, B. Déformations du poignet et des chaînes digitales.


1 : luxation latérale et palmaire du cubital postérieur ; 2 : luxation postérieure de la tête cubitale ; 3 : translation cubitale du carpe ; 4 : inclinaison radiale du carpe et des métacarpiens sous l’action du 1er et 2e radial (5) ; 6 : supination de la colonne interne du carpe ; 7 : rupture du ligament scapho-lunaire, bascule en VISI du semi-lunaire (8) ; 9-10 : extension des 2e et 3e métacarpiens ; 11-12 : flexion des 4e et 5e métacarpiens ; 13 : déformation en boutonnière du 5e doigt. Les bandelettes latérales se luxent sur le versant palmaire et deviennent fléchisseurs de l’IPP après rupture de la bandelette médiane du tendon extenseur (14). 15 : déformation en col de cygne du 3e doigt sous l’action de l’interosseux qui est mis sous tension par le collapsus du carpe (16) et la détente des fléchisseurs (17) et extenseurs (18) extrinsèques ; 19 : coup de vent cubital des doigts longs sous l’action des interosseux et de l’abducteur du 5e doigt ; 20 : pouce en boutonnière consécutif à l’action du long extenseur du pouce luxé sur le versant palmaire ; 21 : luxation palmaire de P1 sous la tête du métacarpien favorisant la déformation en col de cygne par la dorsalisation des bandelettes latérales (22).


La luxation palmaire de la colonne interne du carpe place la main en supination par rapport à l’avant-bras. Le premier radial devenant prépondérant, le carpe accentue son inclinaison radiale. À ce stade, par phénomène de compensation, les chaînes digitales amorcent leur déviation cubitale bien que ce mécanisme ne soit pas l’unique étiologie. La translation cubitale du carpe fait migrer le semi-lunaire du radius vers le cubitus.


La rupture ligamentaire scapho-lunaire, l’horizontalisation du scaphoïde, la dislocation en accordéon des rangées du carpe vont entraîner un collapsus affaiblissant les systèmes fléchisseurs et extenseurs extrinsèques et renforcent le système des intrinsèques, qui peut être à l’origine des déformations en col de cygne. Cette dislocation et la luxation palmaire des os du carpe expliquent la profonde modification de l’arche métacarpienne avec la flexion palmaire des 4e et 5e métacarpiens et l’extension des 2e et 3e.



Au niveau des chaînes digitales (fig. 12-2)


Les articulations métacarpo-phalangiennes, sous l’action du panus synovial, vont d’abord présenter une subluxation palmaire de la première phalange par rapport à la tête métacarpienne, puis éventuellement développer une déviation cubitale avec translation de la première phalange.


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Fig. 12-2 Anatomie de l’articulation métacarpo-phalangienne et de son appareil fléchisseur et extenseur.


1 : tête métacarpienne ; 2 : tête de la première phalange ; 3 : tendon extenseur ; 4 : tendons fléchisseurs et profonds ; 5 : poulie A1 ; 6 : muscle interosseux ; 7 : lombrical ; 8 : ligament intermétacarpien ; 9 : bandelette sagittale ; 10 : expansion de l’interosseux ; 11 : ligaments latéraux métacarpo-phalangiens ; 12 : sous l’action du panus synovial, la plaque palmaire et l’appareil fléchisseur se décollent de la tête métacarpienne. La traction des fléchisseurs contribue à leur luxation cubitale (13). 14 : L’appareil extenseur se luxe sur le versant cubital entraînant la rétraction de la bandelette sagittale cubitale et l’élongation de son versant radial (9). La luxation palmaire de P1 sous la tête du métacarpien met en tension le système des interosseux et induit la déformation en col de cygne (hyperextension IPP) (15), flexion IPD (16).


Lors du développement du panus synovial au niveau de la face dorsale de la tête métacarpienne, dans le cul-de-sac de la plaque palmaire, autour des ligaments collatéraux et de leur insertion métacarpienne, la capsule articulaire va se distendre puis se rompre et entraîner la rupture de l’insertion du tendon extenseur à la base de la première phalange. L’instabilité articulaire va s’aggraver par l’élongation, puis la rupture des ligaments collatéraux. La plaque palmaire infiltrée se décolle de ses attaches métacarpiennes et contribue, par l’intermédiaire de la gaine des fléchisseurs, à aggraver la luxation palmaire de la première phalange. L’élongation sur le versant radial de la sangle des extenseurs va entraîner la luxation cubitale du tendon extenseur dans la vallée intermétacarpienne. Les interosseux cubitaux et plus particulièrement le court abducteur du 5e doigt contribuent non seulement à la flexion MP mais également à la déviation cubitale.


Au niveau de l’index et du majeur, la plaque palmaire et les structures avoisinantes qui lui sont rattachées se déplacent sur le bord cubital du doigt sous l’action des fléchisseurs dont le trajet est oblique et cubital par rapport à l’axe de la poulie A1. L’inclinaison radiale du poignet, son collapsus et la flexion des 4e et 5e métacarpiens contribuent à aggraver le coup de vent cubital.


La multiplicité des facteurs qui participent à la luxation palmaire et à la translation cubitale de la première phalange ainsi qu’à sa déviation cubitale implique, de la part du chirurgien, une parfaite analyse des déformations afin d’effectuer un choix technique cohérent qui pourra associer, dans un premier temps, la correction des déformations du poignet avec celles des articulations MP proprement dites.



Principales techniques chirurgicales


Cette chirurgie ne doit être réalisée que si l’équilibre médicamenteux stabilise l’évolution de la maladie. C’est le rhumatologue qui est le mieux placé pour connaître le profil évolutif de la polyarthrite rhumatoïde de ces patients. Il ne faut pas oublier que la plupart de ces patients sont sous traitements immunosuppresseurs, biothérapies, voire cortisone, ce qui les fragilisent sur le plan du risque infectieux et de la qualité des tissus. Le programme chirurgical doit être clairement expliqué au patient et lui démontrer la nécessité de rééquilibrer les grands axes de son poignet avant de corriger les déformations digitales. Opérer les déformations digitales sans corriger au préalable la déviation radiale du carpe est un non-sens.


Nous résumons dans les tableaux 12-1 et 12-2les actes chirurgicaux réalisés sur les tissus mous et le squelette en précisant leur finalité et leurs incidences sur les protocoles de rééducation.


Tableau 12.1 La chirurgie sur les tissus mous du poignet et des chaînes digitales.


















Acte chirurgical sur les tissus mous Finalité
Synovectomie des :

– tendons extenseurs


– tendons fléchisseurs

Diminuer la douleur


Augmenter la fonction


Éviter la rupture

Réparation des ruptures tendineuses par transferts tendineux

– EPD V ou FDS IV ⇒ EDC Restaure la fonction d’extension des doigts longs


– FDS IV ⇒ FPL Restaure la flexion du pouce


– EIP ⇒ EPL Restaure l’extension du pouce



Transfert tendineux


ECRB ⇒ ECU (fig. 12-3)


Transfert de l’interosseux cubital sur l’interosseux radial du doigt voisin

Corriger l’inclinaison radiale et la supination du carpe


Éviter le coup de vent cubital des doigts


Corriger le coup de vent cubital



Synovectomies articulaires


Radiocarpienne


Intercarpienne


Médiocarpienne


Radiocubitale inférieure


Ténodèse de l’appareil extenseur sur la 1re phalange


Ténodèse de la moitié du fléchisseur superficiel sur P1 (fig. 12-4)

Diminuer la douleur


Protéger la surface articulaire


Limiter la destruction capsulo-ligamentaire


Enraidir les articulations instables


Corriger la luxation cubitale des tendons extenseurs


Corriger les cols de cygne


ECRB : 2e radial, ECU : cubital postérieur, EPDV : extenseur propre du 5, EDC : extenseur commun des doigts, FDS IV : fléchisseur superficiel du IV, FPL : Long fléchisseur du pouce, EIP : extenseur propre de l’index, EPL : long extenseur du pouce.


Tableau 12.2 La chirurgie ostéo-articulaire du poignet et des chaînes digitales.






























Acte chirurgical sur le squelette Finalité
Émondage (tubercule de Lister – ostéophytose)

Protéger les tendons de la rupture


Minimiser la réaction inflammatoire des tissus mous

Arthroplastie

– d’interposition


– fascia-capsule-Silastic®

opération d’attente avant arthrodèse


↓ la douleur


↑ la mobilité



Résection de la tête cubitale


Darrach (fig. 12-5A) – Bowers


Arthrodèse de la tête cubitale avec l’épiphyse radiale


Néo-articulation en amont


Sauvé-Kapandji (fig. 12-5B)

↓ la douleur


Rétablir la prosupination

Arthrodèse partielle

– radiolunaire (fig. 12-6)


– radioscapholunaire

Stopper la translation cubitale du carpe


Corriger l’instabilité en DISI ou VISI


Minimiser le collapsus du carpe


Stopper la migration palmaire du carpe sous l’épiphyse radiale



Arthrodèse totale du poignet (fig. 12-7)


Arthrodèse MP du pouce (fig. 12-8)

↓ la douleur


Assurer la stabilité du poignet pour améliorer la fonction digitale


– Augmenter les performances de la pince pollicidigitale

Arthroplastie du poignet

– Implant de Swanson

 – Abandonnée
Arthroplastie totale du poignet

– Prothèse à glissement (fig. 12-9)

↓ la douleur


Rétablir un secteur utile de mobilité


Rétablir la mobilité au prix d’un sacrifice osseux important et d’un résultat fonctionnel aléatoire à moyen terme

Arthroplastie MP et IPP (fig. 12-10)

– Diminuer la douleur


– Rétablir un secteur utile de mobilité


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Fig. 12-3 Transfert du 1er radial sur le cubital postérieur pour réaxer le poignet. Le tendon du 1er radial chemine en avant des tendons extenseurs et se fixe sur le cubital postérieur.


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Fig. 12-4 Correction du col de cygne par ténodèse de la moitié du tendon fléchisseur superficiel sur la face latérale de P1.


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Fig. 12-5 Chirurgie de la tête cubitale pour rétablir la pronosupination. A. Résection totale de la tête cubitale selon Darrach. B. Arthrodèse radiocubitale inférieure avec création d’une néo-articulation proximale selon Sauvé-Kapandji.


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Fig. 12-6 Arthrodèse radiolunaire selon Chamay à l’aide d’agrafes.


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Fig. 12-7 Arthrodèse totale du poignet selon la technique de Mannerfelt.


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Fig. 12-8 A. Arthrodèse par bilboquet intramédullaire. B. Orthèse carpo-digitale de stabilisation de la MP avec ouverture de la première commissure, l’IP du pouce est libre.


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Fig. 12-9 Prothèse totale à glissement de poignet Guépar. Aspect radiographique au 6e mois postopératoire. La bonne réaxation de la main contribue à la stabilité de la prothèse.


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Fig. 12-10 Arthroplastie métacarpo-phalangienne. A. Arthroplastie métacarpo-phalangienne Neuflex® de D2 à D5. B. Résultat fonctionnel à 1 an, on observe un léger déficit d’extension MP. C. la flexion MP est totale.



Rééducation et appareillage au stade médical



Phase initiale au stade médical


Elle se caractérise principalement par une action antalgique fondée sur la prévention et orientée autour de l’économie articulaire.


La douleur domine majoritairement ce tableau clinique, car elle survient au moindre geste, lors des activités les plus élémentaires.


L’objectif de la rééducation est donc de lutter contre la douleur et de prévenir les déformations. Son principe repose sur l’information du patient et de son entourage vis-à-vis de la maladie. Il faut dédramatiser le vécu de cette situation en démontrant au patient qu’il lui est possible de gérer en partie sa maladie.


Il doit apprendre à « économiser ses articulations » grâce à une éducation gestuelle précise, à l’utilisation d’aides techniques, et au port d’orthèses adéquates.


Cette économie articulaire a pour but de diminuer les contraintes néfastes lors des activités de la vie courante sur des articulations déjà fragilisées et ainsi de retarder l’apparition des douleurs et des déformations.



Éducation gestuelle


L’éducation gestuelle permet au patient d’apprendre les gestes déconseillés et ceux recommandés.


Il doit éviter les gestes nocifs entraînant des attitudes vicieuses qui faciliteront à long terme l’apparition des déformations articulaires.



Gestes déconseillés (liste non exhaustive)




• Les prises termino-latérales pouce index, les appuis directs sur le bord radial de l’index (tourner une clé, appui de la main sur le menton), le vissage et dévissage en force qui entraînent une déviation cubitale des doigts (fig. 12-11A).


• Les mouvements en torsion de la main qui favorisent la luxation des tendons extenseurs sur le versant cubital des doigts dans les espaces intermétacarpiens (fig. 12-12A).


• Les préhensions digitales fines d’objets de petit volume qui majorent la subluxation palmaire de P1 des doigts longs.


• Les appuis pulpaires du pouce qui entraînent la déformation en M.


• Les prises en inclinaison du poignet qui provoquent la déviation cubitale des doigts (fig. 12-13A).


• Les prises en force, les ports de charge en crochet qui aggravent, en cas de synovite, l’inflammation des tendons fléchisseurs pouvant conduire à leur rupture.


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Fig. 12-11 A, B. Pour éviter l’aggravation d’un pouce en M, il faut utiliser une aide technique qui augmente le diamètre et le bras de levier du bouton, de la clé à tourner ou du robinet. C. Aide technique pour augmenter la prise d’une clef de fabrication artisanale. D. Poignée de fabrication industrielle.


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Fig. 12-12 A, B. La gestuelle qui implique des mouvements de torsion doit être proscrite comme l’impose cette ancienne cocote-minute au profit d’un système d’ouverture automatique qui fonctionne par simple appui direct de la paume de la main.


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Fig. 12-13 A, B. Les couteaux ergonomiques sont indispensables pour éviter l’inclinaison cubitale et la subluxation palmaire du poignet.



Gestes recommandés (liste non exhaustive)




• Utiliser les deux mains pour porter un objet en se servant de la paume et de l’avant-bras plutôt que d’un seul doigt ou de la pince pouce index.


• Presser le linge ou une éponge pour essorer, surtout ne pas tordre.


• Augmenter le bras de levier pour ouvrir un bocal, un robinet, tourner une commande de machine à laver, etc. (fig. 12-11B).


• Préconiser l’utilisation d’objets de gros diamètre.


• Saisir à pleine main plutôt que du bout des doigts (fig. 12-11B, C, D et 13B).


Cet apprentissage des « bons » gestes devra les rendre automatiques, afin qu’ils soient réalisés de façon quotidienne tout au long de la maladie.



Aides techniques


Des aides techniques sont proposées au patient afin de faciliter et de compenser certaines fonctions, toujours dans le souci d’éviter le surmenage articulaire.


Elles reposent sur la réalisation de prises digitales globales, au détriment des préhensions fines.


On trouve des aides techniques réalisées de façon artisanale afin d’améliorer le quotidien au niveau de l’hygiène, de l’habillage (enfile bouton, clés), et d’autres commercialisées par des distributeurs spécialisés, à coût financier variable (fig. 12-11C, D).



Aides techniques de la vie quotidienne



Hygiène corporelle

L’utilisation de tubes de grossissement en mousse ou en pâte à modeler permet d’augmenter le diamètre des manches de peigne, brosse, rasoir, brosse à dents, etc. De même, il existe des astuces : préférer l’emploi d’un tube de dentifrice à réservoir vertical plutôt que de presser un tube ordinaire ; enfin nous favoriserons les ustensiles à grand bras de levier comme une brosse à manche long.



Habillage

On privilégiera les vêtements légers, faciles à enfiler, pourvus d’élastiques à la taille ou de fermetures Velcro®. On conseillera aussi l’acquisition d’enfile boutons du commerce, malgré leur coût.



Préparation des repas

On favorisera l’utilisation de matériels légers, d’ustensiles ergonomiques et modernes : presse-agrume électrique, ouvre-boîte électrique, rasoir à légumes, ouvre-bocal fixe mural, etc. On bannira les cocottes en fonte ; on privilégiera les cocottes minutes à ouverture automatique… On trouve dans le commerce des couteaux ergonomiques à poignée large et perpendiculaire à la lame, ainsi que diverses poignées adaptatrices à préhension multiprise (fig. 12-11, 13).



Aides techniques pour les loisirs et la vie professionnelle


On respectera les principes d’allongement des bras de levier et d’augmentation du diamètre des objets utilisés. Ainsi, on préconisera l’emploi de stylo à gros calibre, mais aussi l’aménagement du poste de travail : pupitre de lecture, support d’avant-bras, clavier informatique ergonomique. Lors de déplacements, on conseillera le port d’une charge au niveau du pli de flexion du coude, plutôt qu’une prise nocive en crochet des doigts ; de plus, le patient appréciera le confort d’une valise à roulettes.



Amélioration de la conduite automobile


Lors de l’acquisition d’un véhicule, la direction assistée, l’embrayage automatique, la fermeture centralisée des portes, et les vitres électriques sont des options hautement souhaitables pour un meilleur confort de vie. De même, l’utilisation d’un coussin rehausseur est bénéfique pour soulager les contraintes au niveau des épaules.



Aménagement de l’habitat


Le choix judicieux de l’agencement d’un habitat réside dans sa fonctionnalité. On préférera les facilités d’accès (porte légère, voire électrique, appartement sans escaliers, mobilier surélevé, plan de travail à bonne hauteur) et l’acquisition d’appareils électroménagers plus ergonomiques (hublot de machine à laver frontal). On peut utiliser des tables roulantes, des variateurs d’intensité lumineuse, des poignées à levier, des tourne-clés et autres aménagements bénéfiques.



Orthèses


Les orthèses sont indispensables, surtout en période douloureuse et inflammatoire.


Elles sont réalisées sur mesure, en matériaux thermoformables. Elles sont soit globales, soit partielles.


Elles doivent être confortables, légères, faciles à entretenir, à mettre en place et à enlever.


Esthétiques et discrètes, elles seront mieux acceptées, donc portées régulièrement.


Un bilan précis est établi avant toute prescription et réalisation d’appareillage.


Au stade précoce de la maladie, seules les orthèses statiques sont efficaces.



Orthèse globale de repos de la main et du poignet


L’orthèse de base de la main et du poignet rhumatoïdes est une orthèse statique antébrachodigitale palmaire à visée antalgique et préventive des déformations (fig. 12-14A, B).


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Fig. 12-14 A, B. L’orthèse satique anté-brachio-digitale palmaire immobilise à la fois le poignet et les chaînes digitales en position de protection articulaire.


Elle immobilise la main et le poignet en position de protection articulaire corrigée, permettant un relâchement musculaire qui limite les contraintes articulaires. Elle atténue la douleur et l’inflammation à court terme. Son efficacité sur la prévention des déformations reste discutable.



Description de l’orthèse

Il s’agit d’une orthèse palmaire qui s’étend des deux tiers de l’avant-bras en proximal jusqu’à l’extrémité des doigts en distal.


L’orthèse peut s’arrêter sous P2, dégageant ainsi la pulpe des doigts pour permettre au patient un minimum de préhension, notamment si l’appareillage est bilatéral à port nocturne (par exemple pour remonter les couvertures).


Le poignet est stabilisé en dorsiflexion à 20° si possible, avec une inclinaison neutre ; les doigts sont en légère flexion : MP 50°, IPP 30° à 40°, IPD 10° ou libres.


La supination du carpe sera évitée par un bon appui sous le pisiforme, ainsi que par la précision du moulage des arches de la main.


La déviation cubitale des doigts est prévenue par une butée sur le bord cubital de l’auriculaire.


Il n’y a pas de rebord du côté radial de l’index, laissant ainsi la place à un éventuel œdème ; il faudra, en revanche, aménager un retour du matériau sur le bord radial du 2e métacarpien pour contrecarrer l’inclinaison radiale du poignet. La colonne du pouce est placée en opposition et antépulsion, pour éviter la rétraction de la 1re commissure.


La fermeture dorsale de l’orthèse est assurée par des Velcro®, parfois couplés à des anneaux pour faciliter la pose et le retrait de cette orthèse. Leur localisation et leur direction contribuent à prévenir et corriger la déviation cubitale des doigts longs, ainsi que la déviation radiale du poignet. Ils seront toujours en amont ou en aval des articulations, mais jamais au-dessus afin de ne pas les comprimer en cas de poussée inflammatoire.


En période de poussée inflammatoire, cette orthèse est portée systématiquement durant la nuit (alternativement de chaque côté ou simultanément), et éventuellement quelques heures par jour en période de repos.



Variante de l’orthèse de repos

Au niveau du poignet, la position varie en cas de ténosynovite.


Si les fléchisseurs sont atteints, le poignet sera en rectitude ou en légère flexion avec extension des chaînes digitales pour éviter la rétraction des fléchisseurs.


Si les extenseurs sont atteints, on préférera une extension du poignet à 20°.


Au niveau des chaînes digitales, on cherchera à corriger les déformations en col de cygne, en boutonnière, et en coup de vent cubital, par des appuis plus marqués. Lorsque le coup de vent cubital est trop important, il suffit d’ajouter des butées dans chaque espace interdigital.


Le thérapeute doit être très attentif au fait que l’orthèse doit rester avant tout une orthèse de repos et ne pas se transformer en appareillage de torture qui voudrait corriger une déformation installée. Il est préférable que la correction soit moindre, mais que l’orthèse soit tolérée donc portée.


NB : Lors des consultations pluridisciplinaires, nous avons constaté que certains patients avaient bénéficié de la mise en place d’orthèses de séries de stabilisation du poignet. En regardant ces orthèses, nous avons remarqué que le renfort métallique interne était placé à la face palmaire du poignet dans la majorité des cas. Ce système de maintien est inapproprié pour un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde, car le processus de déformation va dans le sens d’une inclinaison radiale de cette articulation. Il est essentiel de stabiliser parfaitement le poignet par des maintiens latéraux. Une orthèse fabriquée aux mesures du patient offrira un positionnement plus adéquat, et surtout un meilleur confort.

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May 26, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 12: Polyarthrite rhumatoïde

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