12: Fractures supra-condyliennes

Chapitre 12 Fractures supra-condyliennes



Les fractures supra-condyliennes (FSC) de l’humérus représentent plus de la moitié des fractures du coude chez l’enfant et sont à traiter en urgence. Elles inquiètent souvent de manière excessive, l’orthopédiste non spécialisé en pédiatrie. Leur traitement découle de la compréhension du mécanisme de la fracture et de sa physiopathologie. Elles peuvent être prises en charge de manière raisonnée et souvent sans abord chirurgical. Comme dans toute fracture, la première étape consiste à obtenir une réduction la plus anatomique possible. De la stabilité dépend la méthode de contention (tableau 12.1).


Tableau 12.1 Indications dans les FSC en extension.





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PHYSIOPATHOLOGIE


Les circonstances de l’accident sont essentielles à préciser, car elles orientent vers un type de fracture. Lorsque l’enfant tombe sur son poignet, coude en extension, la fracture se fait avec une extension du fragment distal par rapport au fragment proximal (90 % des FSC) ; le déplacement est alors postérieur. Lors d’un choc direct, le coude étant en flexion, le fragment distal se déplace en avant par rapport au fragment proximal ; la fracture est dite en flexion (figure 12.1). Les conséquences thérapeutiques dependent du sens du déplacement, en raison de la rupture ou non du périoste.



La classification la plus utilisée en France est celle de Lagrange et Rigault qui tient compte de l’importance du déplacement. Elle n’a pour nous que peu d’intérêt sur le plan thérapeutique. L’essentiel est de reconnaître le sens du déplacement. Lorsqu’une composante rotatoire existe, il faut pouvoir reproduire le mouvement inverse lors de la manœuvre de réduction et avoir une estimation des lésions périostées pour la stabilisation de la fracture.


Nous allons prendre comme modèle de description les fractures supra-condyliennes en extension.


Lorsque le déplacement est faible (par exemple, bascule postérieure, avec un contact osseux persistant et sans déplacement en rotation), le périoste antérieur est rompu mais le périoste postérieur reste intact. Lors des grands déplacements, le périoste postérieur peut également être intact, représentant l’équivalent d’un « dégantage » de l’extrémité distale de l’humérus. Lorsque se produit également un mouvement de rotation du fragment distal en association au déplacement postérieur, le risque de rupture partielle du périoste est réel, et il est fondamental de parfaitement analyser cet effet rotatoire afin d’adapter la manœuvre de réduction. En effet, si cette manœuvre est inadaptée, il est possible de rompre complètement le reliquat périosté, rendant alors la fracture totalement instable. C’est sur le cliché de profil que ce déplacement va pouvoir être analysé (figure 12.2) :






RÉDUCTION ORTHOPÉDIQUE


Elle est faite au bloc opératoire, sous anesthésie locorégionale ou générale, sous contrôle radioscopique ou radiographique. L’utilisation de deux amplificateurs de brillance évite toute manipulation intempestive du foyer, et visualise en même temps le foyer fracturaire de face et de profil.






Quatrième étape


La correction de la bascule postérieure est réalisée par la mise en flexion du coude. Les pouces de l’opérateur appuient sur l’olécrane, et les autres doigts font contre appui sur la face antérieure de la diaphyse humérale (figure 12.5). Lorsque le périoste postérieur est intact, on sent une résistance en fin de flexion. Si cette résistance se fait sentir plus précocement lors de la flexion, cela signifie une insuffisance de réduction du fragment distal, ou l’incarcération d’un fragment de partie molle dans la partie antérieure du foyer fracturaire. Un contrôle radiologique ou scopique apprécie la qualité de la réduction (figure 12.6). Les critères de réduction sont la restitution de la continuité des deux colonnes de face. En cas de mauvaise visibilité, on peut s’aider des incidences de trois quarts qui permettent de visualiser au mieux chaque colonne. De profil, il faut s’assurer de retrouver l’aspect en sablier de l’extrémité inférieure de l’humérus, ainsi que l’antéposition normale de l’épiphyse. Une hyperflexion de l’épiphyse signe la rupture du périoste postérieur.


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Apr 22, 2017 | Posted by in PÉDIATRIE | Comments Off on 12: Fractures supra-condyliennes

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