PHYSIOPATHOLOGIE

Les circonstances de l’accident sont essentielles à préciser, car elles orientent vers un type de fracture. Lorsque l’enfant tombe sur son poignet, coude en extension, la fracture se fait avec une extension du fragment distal par rapport au fragment proximal (90 % des FSC) ; le déplacement est alors postérieur. Lors d’un choc direct, le coude étant en flexion, le fragment distal se déplace en avant par rapport au fragment proximal ; la fracture est dite en flexion (figure 12.1). Les conséquences thérapeutiques dependent du sens du déplacement, en raison de la rupture ou non du périoste.

12.1 Fracture en extension, avec conservation du périoste postérieur qui sert d’attelle lorsqu’il reste intact (a), et fracture en flexion avec rupture du périoste postérieur (b).

La classification la plus utilisée en France est celle de Lagrange et Rigault qui tient compte de l’importance du déplacement. Elle n’a pour nous que peu d’intérêt sur le plan thérapeutique. L’essentiel est de reconnaître le sens du déplacement. Lorsqu’une composante rotatoire existe, il faut pouvoir reproduire le mouvement inverse lors de la manœuvre de réduction et avoir une estimation des lésions périostées pour la stabilisation de la fracture.

Nous allons prendre comme modèle de description les fractures supra-condyliennes en extension.

Lorsque le déplacement est faible (par exemple, bascule postérieure, avec un contact osseux persistant et sans déplacement en rotation), le périoste antérieur est rompu mais le périoste postérieur reste intact. Lors des grands déplacements, le périoste postérieur peut également être intact, représentant l’équivalent d’un « dégantage » de l’extrémité distale de l’humérus. Lorsque se produit également un mouvement de rotation du fragment distal en association au déplacement postérieur, le risque de rupture partielle du périoste est réel, et il est fondamental de parfaitement analyser cet effet rotatoire afin d’adapter la manœuvre de réduction. En effet, si cette manœuvre est inadaptée, il est possible de rompre complètement le reliquat périosté, rendant alors la fracture totalement instable. C’est sur le cliché de profil que ce déplacement va pouvoir être analysé (figure 12.2) :

– le fragment distal est vu de profil, et le fragment proximal est vu de trois quarts externe ; le bord antérieur est concave (colonne médiale) et le bord postérieur est convexe (colonne latérale) ; l’épiphyse est donc en rotation interne par rapport au reste de l’os ; le risque que le périoste latéral soit rompu est très élevé ;

– le fragment distal est vu de profil, et le fragment proximal de trois quarts interne ; le bord antérieur (colonne latérale) et le bord postérieur (colonne médiale) sont tous deux concaves ; l’épiphyse est donc en rotation externe par rapport au reste de l’os ; le périoste médial est probablement rompu.

12.2 Coude de profil.

a. Le fragment proximal vu de trois quarts externe (la partie postérieure est convexe et la partie antérieure est concave). Le déplacement du fragment distal s’est fait en rotation interne.

b. Le fragment proximal vu de trois quarts interne (les parties antérieure et postérieure sont toutes deux concaves). Le déplacement du fragment distal s’est fait en rotation externe

RÉDUCTION ORTHOPÉDIQUE

Elle est faite au bloc opératoire, sous anesthésie locorégionale ou générale, sous contrôle radioscopique ou radiographique. L’utilisation de deux amplificateurs de brillance évite toute manipulation intempestive du foyer, et visualise en même temps le foyer fracturaire de face et de profil.

Première étape

On débute par un abaissement du fragment distal. Il est indispensable de commencer par cette étape, et tant que l’épiphyse n’est pas correctement descendue, aucune autre manœuvre ne doit être faite, car elle risquerait de rompre le périoste encore intact. Cet abaissement se fait en très légère hyperextension du coude, en supination quand le déplacement est en rotation interne (ce qui est le cas le plus fréquent), en pronation quand le déplacement est en rotation externe (figure 12.3). Parfois, plusieurs minutes de traction douce et continue sont nécessaires. L’aide exerce un contre-appui au niveau de l’épaule. Un contrôle à l’amplificateur est fait. Si le fragment distal est descendu de manière excessive, il est alors probable que le périoste postérieur est rompu. Il n’y aura alors pas de possibilité de stabilisation par celui-ci.

12.3 Premier temps de la réduction : abaissement du fragment distal par traction dans l’axe.

Deuxième étape

La correction de la translation se fait par mobilisation dans le plan frontal de l’avant-bras par rapport à l’humérus, tout en poursuivant la traction (figure 12.4).

12.4 La correction de la translation s’effectue à l’aide d’une main positionnée en regard de l’épiphyse, tout en maintenant la traction de l’autre main.

Troisième étape

La correction du décalage en rotation se fait par la mise en pronation ou en supination. Si le fragment distal est en rotation interne, la mise en supination de l’avant-bras va aider à la correction. La mise en pronation va corriger l’excès de rotation externe de l’épiphyse.

La correction de la bascule postérieure est réalisée par la mise en flexion du coude. Les pouces de l’opérateur appuient sur l’olécrane, et les autres doigts font contre appui sur la face antérieure de la diaphyse humérale (figure 12.5). Lorsque le périoste postérieur est intact, on sent une résistance en fin de flexion. Si cette résistance se fait sentir plus précocement lors de la flexion, cela signifie une insuffisance de réduction du fragment distal, ou l’incarcération d’un fragment de partie molle dans la partie antérieure du foyer fracturaire. Un contrôle radiologique ou scopique apprécie la qualité de la réduction (figure 12.6). Les critères de réduction sont la restitution de la continuité des deux colonnes de face. En cas de mauvaise visibilité, on peut s’aider des incidences de trois quarts qui permettent de visualiser au mieux chaque colonne. De profil, il faut s’assurer de retrouver l’aspect en sablier de l’extrémité inférieure de l’humérus, ainsi que l’antéposition normale de l’épiphyse. Une hyperflexion de l’épiphyse signe la rupture du périoste postérieur.