Anomalies de la vision d’apparition brutale
Objectifs pédagogiques
Les traumatismes étant traités par ailleurs, ce chapitre sera limité aux anomalies brutales de la vision d’apparition spontanée.
I Diagnostic
Le diagnostic repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et éventuellement des examens complémentaires, guidés par la clinique.
A Interrogatoire
L’interrogatoire précise :
• le type de l’altération visuelle :
– existe-t-il une baisse d’acuité visuelle ?
– existe-t-il une altération du champ visuel (scotome, déficit périphérique) ?
– le patient décrit-il une sensation de « mouches volantes » = myodésopsies ?
– a-t-il vu des éclairs lumineux = phosphènes ?
– a-t-il une vision déformée des objets = métamorphopsies ?
• sa rapidité d’installation :
– s’agit-il d’une baisse d’acuité visuelle réellement brutale, apparue d’une seconde à l’autre ?
• la présence ou non de douleurs associées et leur type, s’agit-il :
– de douleurs superficielles, évoquant une affection du segment antérieur ?
– de douleurs profondes, irradiant dans le territoire du trijumeau, évoquant un glaucome aigu ?
– ou de céphalées, évoquant une cause neuro-ophtalmologique ?
• les antécédents oculaires et généraux ;
• les traitements oculaires et généraux suivis ;
B Examen ophtalmologique
L’examen ophtalmologique comprend aux deux yeux :
• la mesure de l’acuité visuelle de loin et de près, avec correction optique si nécessaire ;
• la réactivité pupillaire : réflexe photomoteur direct et réflexe photomoteur consensuel à l’éclairement de l’œil controlatéral ;
• l’examen du segment antérieur : cornée, chambre antérieure et cristallin ;
• la mesure du tonus oculaire ;
• l’examen du fond d’œil après dilatation pupillaire : nerf optique, vaisseaux rétiniens, rétine.
C Examens complémentaires
Les examens complémentaires ne sont pas systématiques et sont orientés par l’interrogatoire et l’examen clinique :
II Étiologie
Au terme de ces examens, plusieurs cas de figure peuvent se présenter.
L’organigramme décisionnel face à une baisse d’acuité visuelle rapide ou brutale est résumé dans la figure 12.1.
A Baisse d’acuité visuelle avec œil rouge et douloureux
Il s’agit d’une affection aiguë du segment antérieur (voir chapitre 15 « Œil rouge et/ou douloureux »).
1 Kératite aiguë
La baisse d’acuité visuelle s’accompagne de douleurs superficielles importantes, avec photophobie et blépharospasme.
Il existe une diminution de transparence de la cornée, un cercle périkératique, et une ou plusieurs ulcérations cornéennes.
2 Glaucome aigu par fermeture de l’angle
Les douleurs sont profondes, intenses, oculaires et périoculaires irradiant dans le territoire du trijumeau.
Il existe souvent des nausées ou des vomissements.
La chambre antérieure est aplatie.
Il existe une élévation majeure du tonus oculaire, appréciable par la palpation bidigitale du globe oculaire à travers la paupière supérieure.
La baisse d’acuité visuelle dépend de l’œdème cornéen lié à l’hypertonie.
L’examen de l’autre œil met en évidence un angle iridocornéen étroit.
3 Uvéite
a Uvéite antérieure aiguë (iridocyclite)
Il existe :
L’examen à la lampe à fente met en évidence la présence de cellules inflammatoires dans la chambre antérieure (phénomène de Tyndall ; fig. 12.2 et 12.3), ou des précipités rétrocornéens. Les uvéites antérieures peuvent donner en séquelles des synéchies iridocristalliniennes (fig. 12.4) responsables de déformations pupillaires telles qu’une pupille en trèfle (fig. 12.5) ou une séclusion pupillaire (fig. 12.6).
L’examen du fond d’œil après dilatation pupillaire recherche des signes d’uvéite postérieure associés.
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