100 (Item 304). Diplopie


Diplopie



Mots-clés


Mono- vs binoculaire; Anévrisme; HTIC; Horton; Myasthénie


Objectif :


Devant l’apparition d’une diplopie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.







Raisonner face à une diplopie binoculaire


Une fois confirmé le caractère binoculaire d’une diplopie, il faut préciser sa systématisation.



Atteintes tronculaires/radiculaires d’un ou plusieurs nerf(s) oculomoteur(s) (III, IV, VI)



image Toute lésion sur le trajet d’un nerf oculomoteur depuis son noyau jusqu’à la jonction neuromusculaire peut être responsable d’une diplopie binoculaire, y compris une cause intra-axiale++.


image La démarche diagnostique « globale » face à une atteinte nerveuse oculomotrice est similaire à l’exploration de n’importe quelle atteinte d’un ou plusieurs nerf(s) crânien(s) (cf. item 148).


image Il existe cependant quelques spécificités :


image l’urgence absolue est l’anévrisme : toute atteinte du III doit le faire chercher+++ (pour des raisons anatomiques, une compression du III par un anévrisme donne presque toujours une mydriase liée à l’atteinte du contingent parasympathique en plus du contingent moteur) ;


image les nerfs oculomoteurs empruntent tous le même chemin : citernes de la base ⇒ sinus caverneux ⇒ orbite :


• ils sont particulièrement vulnérables en cas de méningite « basilaire » : par exemple en cas de tuberculose neuroméningée,


• certaines causes locales doivent être évoquées systématiquement (thrombophlébite du sinus caverneux, fistule carotido-caverneuse…),


• ils sont particulièrement vulnérables en cas de traumatisme orbitaire ;


image le diabète est un grand pourvoyeur de paralysies oculomotrices+++ (pour le III, uniquement extrinsèque sans mydriase car d’origine microvasculaire avec ischémie centrale du nerf) ;


image pour des raisons méconnues, les nerfs oculomoteurs sont particulièrement touchés dans la maladie de Horton qui doit donc être systématiquement traquée chez le sujet âgé lorsque l’IRM n’oriente pas vers un autre diagnostic ;


image le VI est le nerf qui a le plus long trajet dans les ESA, donc :


• il est le plus sensible à l’augmentation de la pression intracrânienne (très commun en cas d’HTIC++),


• sa valeur localisatrice est alors faible.

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May 24, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 100 (Item 304). Diplopie

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