10: LA PLÈVRE

LA PLÈVRE

10.1

ANATOMIE – SÉMIOLOGIE – PATHOLOGIE NON TUMORALE

ANATOMIE RADIOLOGIQUE

Les deux feuillets pleuraux accolés ont une épaisseur inférieure à 0,4 mm. Ils délimitent une cavité virtuelle maintenue à l’état normal par un film liquidien. Le feuillet viscéral tapisse la face superficielle du poumon. Le feuillet pariétal revêt la plus grande partie de la surface profonde des parois de la cavité thoracique.

En bas, la plèvre recouvre en partie la face supérieure des coupoles diaphragmatiques ; à droite, le recouvrement est assez étendu et tapisse la partie de la coupole en dehors d’une ligne antéro-postérieure passant par le bord externe de l’orifice de la veine cave inférieure ; à gauche, la plèvre recouvre les deux tiers postéro-externes de la coupole, le reste étant occupé par l’insertion du péricarde [4]. En dedans, la plèvre délimite le médiastin, selon une direction antéro-postérieure, depuis la face postérieure du sternum en avant jusqu’aux gouttières costovertébrales en arrière. La plèvre se moule sur les organes médiastinaux. L’interface du complexe poumon aéré-plèvre dessine des limites ana-tomiques. Elle est exploitée par les différentes techniques d’imagerie.

Elle sépare le lobe supérieur et le lobe moyen. Sa forme est horizontale ou convexe vers le haut, plus rarement ondulée, jamais concave vers le haut à l’état normal. En coupes centi-métriques, englobée dans l’épaisseur de coupe, elle apparaît comme une zone avasculaire triangulaire ou ovalaire [9]. Elle est visible dans 50 à 100 % des cas [19]. En haute résolution, même sa faible convexité permet de la mettre en évidence dans 80 % des cas [2]. Sa partie supérieure forme un quart ou un demi-cercle au-dessus de l’origine de la bronche lobaire moyenne. L’épaisseur à ce niveau est de l’ordre de 1,5 à 3 mm. Berkmen et al. [2] admettent deux configurations principales selon la localisation médiale (type I) ou latérale (type II) de la scissure horizontale matérialisée par le dôme du lobe moyen et de son expansion sur les coupes sous-jacentes (fig. 10-2). Dans le type I, la scissure forme un quart de cercle dont l’épi-centre est au niveau du hile droit. Le dôme lobaire moyen est cerné en avant par le lobe supérieur et en arrière par le lobe inférieur. Pour la variante Ia, l’épicentre du quart de cercle est plus antérieur. Le lobe supérieur s’interpose donc entre le lobe moyen en avant et le lobe inférieur en arrière. Dans le type II, la courbure scissurale est inversée avec une concavité latérale. Le lobe moyen qui est latéral au niveau de son dôme est entouré uniquement par le lobe supérieur. Au-dessous, la scissure s’étend à la fois en arrière et en dedans. Pour la variante IIa, le dôme du lobe moyen est situé plus en arrière. Il est limité en arrière par le lobe inférieur, en avant et en dedans par le lobe supérieur. Par ailleurs, la veine V2b courant parallèlement à la scissure horizontale permet de différencier le lobe supérieur du lobe moyen, notamment quand la scissure est incomplète ou absente. Ce vaisseau assure également la distinction entre les deux sous-types de scissure horizontale puisqu’il est identifié soit latéral (Ia), soit médial (IIa) à cette scissure.

Fig. 10-2 Variantes anatomiques de la scissure horizontale en TDM. D’après [2].

Scissures incomplètes et scissures accessoires

Des scissures incomplètes sont d’observation courante. Décrites comme très fréquentes dans la littérature, leur prévalence reste difficile à évaluer car elle dépend de la technique utilisée (TDM en coupes centimétriques ou en haute résolution, autopsies). À droite, la variante habituelle est l’interruption de la partie médiale de la scissure oblique dans sa portion suprahilaire. Elle détermine une séparation incomplète entre deux lobes. La scissure horizontale peut, elle aussi, se présenter comme incomplète dans sa partie médiale. À gauche, la communication entre le lobe inférieur et la lingula par interruption de la portion médiale de la scissure se rencontre aussi.

Des scissures accessoires peuvent isoler un segment pulmonaire du territoire lobaire dont il dépend par invagination du feuillet viscéral. Trois localisations sont remarquables : la scissure accessoire inférieure ou scissure paracardiaque est parfois observée sur les clichés radiographiques de face naissant sur la partie interne de la coupole diaphragmatique, avec une orientation verticale en direction du hile, et sur le profil comme une image linéaire en arrière de la scissure oblique. La TDM démontre soit son aspect rudimentaire au niveau de la coupole diaphragmatique, soit sa forme pyramidale isolant le segment S7 du reste du lobe inférieur. La scissure accessoire supérieure ou scissure de Dévé sépare de façon plus ou moins marquée le segment S6 de la pyramide basale. Vue sur un cliché de face, elle peut prêter à confusion avec la scissure horizontale en raison de son trajet horizontal. Sur le profil, si elle est visible, elle s’identifie, horizontale dans l’alignement de la scissure horizontale qu’elle semble prolonger vers la paroi thoracique postérieure. La TDM confirme ces différents éléments. La troisième localisation scissurale accessoire est une scissure horizontale gauche, séparant les segments S1 + 3 des segments S4 + 5. L’aspect en TDM est comparable à la scissure horizontale controlatérale.

D’autres scissures accessoires ont été décrites, telles la scissure accessoire du lobe inférieur gauche et des scissures intersegmentaires S4-S5 à droite, et S8-S9 à droite et à gauche.

La pseudo-scissure azygos (fig. 10-3) apparaît comme une structure opaque, linéaire et verticale oblique sur les clichés standard. En TDM, elle a une concavité interne et une direction antéro-postérieure. Sur les coupes inférieures, la crosse de la veine grand azygos est en situation plus crâniale et plus latérale que la normale. Les contours de la ligne de réflexion pleurale sur le bord droit du médiastin peuvent être modifiés en raison d’une protrusion possible du parenchyme pulmonaire en pré- et rétrotrachéal [20].

Fig. 10-3 (a) Pseudo-scissure azygos, variété latérale. (b) Pseudo-scissure azygos, variété médiale.

Ligament pulmonaire

Il correspond à la ligne de fusion, sous le pédicule pulmonaire, de la plèvre ayant circonscrit les plans antérieur et postérieur du hile. Il est donc constitué de quatre feuillets. Sa forme est triangulaire dans le plan frontal. L’extension caudale est plus ou moins marquée vers le diaphragme. Il s’étend à gauche le long de l’œsophage, et à droite entre les veines cave inférieure et azygos. La description TDM correspond habituellement au ligament triangulaire et au prolongement fibreux plus ou moins marqué que constitue le septum intersegmentaire S7-S10. Le ligament pulmonaire a été retrouvé chez 38 % des patients à gauche, 12 % à droite et 8 % en bilatéral [5]. Il est mieux analysé en coupes fines et fenêtres larges. On décrit deux variantes de ce ligament qui amarre le lobe inférieur au médiastin et la coupole diaphragmatique au hile [14] : une implantation diaphragmatique jusqu’au tiers ou à la moitié de l’hémicouple, et une variante courte dont la zone d’implantation reste médiale, proche du médiastin.

Plèvre médiastino-pariéto-diaphragmatique

Elle correspond aux feuillets qui tapissent le médiastin, la paroi thoracique et la coupole diaphragmatique. Elle est indirectement visible grâce à son intimité pulmonaire qui en souligne les interfaces. Dans les conditions techniques optimales, une fine bande de 1 à 2 mm d’épaisseur peut se voir sur les coupes passant par un espace intercostal. Elle correspond à la conjonction plèvre-fascia endothoracique-muscle intercostal moyen ou interne. Sur les portions de coupes passant par les côtes, il n’y a pas de transition entre le contraste osseux et l’air pulmonaire. La plèvre diaphragmatique et médiastinale n’est pas visible.

IRM

La plèvre normale au contact des parois thoraciques ainsi que les scissures ne sont pas individualisables parmi le signal des autres éléments pariétaux, ni au sein du vide de signal pulmonaire.

SÉMIOLOGIE

Pneumothorax

Il correspond à l’irruption d’air dans la cavité pleurale. Sa mise en évidence dépend de son volume, de la position du patient, de la technique et de l’incidence utilisées, de la compliance pulmonaire sous-jacente et de la pathologie associée. Il se traduit par une hyperclarté où aucune structure vasculaire n’est visible. L’air se collecte dans la portion haute de la cavité, qui change selon la position du patient.

Radiographie thoracique en station verticale

Pneumothorax complet

De face, l’hémithorax est clair, et le moignon pulmonaire collabé sur le hile. La déviation médiastinale controlatérale, parfois associée à un aplatissement ou à une inversion de la coupole diaphragmatique et à un élargissement des espaces intercostaux, traduit un pneumothorax compressif. Le profil est inutile (fig. 10-4).

Fig. 10-4 Pneumothorax gauche compressif. Déviation médiastinale vers la droite.

Pneumothorax de volume modéré

De face, l’air se collecte préférentiellement à l’apex et dans la région axillaire. Il peut s’insinuer dans les scissures. Le décollement de la plèvre viscérale se traduit par un fin liseré opaque entre la collection gazeuse et le poumon aéré. De profil, le décollement et le liseré sont observés en avant et en arrière du poumon (fig. 10-5).

Fig. 10-5 Pneumothorax droit modéré. Liseré clair en périphérie du poumon et indentation de la scissure horizontale.

Pneumothorax antérieur: De face, en présence d’un décollement axillaire, le pneumothorax se manifeste par une hyperclarté d’épaisseur uniforme de l’apex à la base, matérialisant le récessus inférieur. Le liseré de la plèvre viscérale est visible. En l’absence de décollement axillaire, l’aspect est celui d’une asymétrie de transparence des plages thoraciques, avec hyperclarté nette du récessus pleural inférieur [21]. De profil avec rayonnement horizontal, il se traduit par une bande d’hyperclarté rétrosternale, qu’il y ait ou non décollement axillaire sur la face. Le pneumothorax droit peut être reconnu par son encoche en regard du pied de la scissure horizontale. En l’absence de liseré pleural, il peut être difficile de différencier le pneumothorax d’une hernie pulmonaire médiastinale antérieure.

Pneumothorax sous-pulmonaire: De face, il décolle la face inférieure du poumon, donnant le signe du diaphragme continu, ou dessine une clarté biconvexe vers le haut.

Pneumothorax postéro-médial: De face, il peut se collecter en arrière du ligament pulmonaire et rendre anormalement visible le récessus inter-azygo-œsophagien, ou souligner les lignes para-aortique et paravertébrales.

Pneumothorax de petit volume

Il n’est pas visible de face. De profil, il apparaît sous forme d’une hyperclarté rétrosternale antéro-inférieure avec un fin liseré (fig. 10-6).

Fig. 10-6 Petit pneumothorax en décubitus.
(a) Non visible de face sur fracture de l’arc axillaire de la 5^e côte droite. (b) De profil, hyperclarté antérieure rétrosternale et infrasternale.

À l’encontre d’une idée répandue, des études ont montré que le cliché en expiration n’augmente pas la sensibilité de la détection de pneumothorax, même de petit volume [24, 25].

Échographie

L’absence du signe du glissement sur la ligne hyperéchogène de l’interface pleuropulmonaire permet de soupçonner le pneumothorax en échographie. Il n’est pas quantifiable, car la transmission des ultrasons ne se fait pas dans l’air. La différence d’impédance entre l’air de la plèvre et l’air du poumon n’est pas suffisante.

TDM

L’hypodensité gazeuse du pneumothorax est facile à reconnaître en fenêtres parenchymateuses d’un examen TDM (fig. 10-7). La position de décubitus détermine la même répartition de l’air que sur les clichés standard en décubitus. La sensibilité de l’examen en est plus forte.

Fig. 10-7 Pneumothorax en TDM.
(a) Décollement supéro-médial de l’apex. (b) Décollement médial, antérieur et latéral de la base.

Épanchement pleural liquidien

Comme pour le pneumothorax, la mise en évidence d’un épanchement liquidien dépend de son volume, de la position du patient, de la technique d’imagerie et de l’incidence utilisées, de la compliance pulmonaire sous-jacente et de la pathologie associée.

Radiographies thoraciques

Quelle que soit la nature du liquide (exsudat, transsudat, sang, glucose), sur les clichés, l’épanchement a une tonalité hydrique. L’abondance de l’épanchement et le positionnement du patient par rapport au rayonnement incident conditionnent l’aspect observé.

Épanchement pleural libre

En station verticale: L’épanchement de faible abondance est une opacité qui émousse le récessus pleural latéral de face, et comble le réces-sus costodiaphragmatique postérieur de profil. Pour le différencier d’un récessus normal mais peu profond, un cliché de face en décubitus latéral du côté suspect objectivera la bande liquidienne de l’épanchement en zone déclive. Dans cette position, 25 ml sont détectables, alors que 250 ml sont nécessaires en position debout sur l’incidence de face.

L’épanchement de moyenne abondance se traduit par une opacité basale effaçant la coupole diaphragmatique. Sa limite supérieure est concave en dedans. De profil, l’opacité a une limite supérieure concave vers le haut, remontant plus haut en arrière et effaçant la coupole au contact (fig. 10-8).

Fig. 10-8 Épanchement liquidien basal gauche.
(a) De face. (b) De profil, le liquide remonte dans la scissure verticale.

L’épanchement de grande abondance s’exprime par un hémithorax opaque sans bronchogramme aérien, avec refoulement controlatéral du médiastin.

En décubitus dorsal: L’épanchement pleural de faible abondance peut échapper au cliché réalisé de face en décubitus. La diminution homogène de clarté de l’hémithorax, avec visibilité des vaisseaux normaux en l’absence d’atélectasie ou de condensation parenchymateuse, la perte de la visibilité normale du contour diaphragmatique et un émoussement du récessus costo-diaphragmatique latéral (signe du ménisque) sont des arguments du diagnostic. Un cliché de profil obtenu avec rayon horizontal détecte ce type d’épanchement, sous forme d’une bande opaque postérieure plus épaisse vers le diaphragme. Mais la réalisation de ce type de cliché est difficile (fig. 10-9).

Fig. 10-9 Épanchement pleural bilatéral de faible abondance, en décubitus.
(a) De face, non visible. (b) De profil, bande opaque d’adossement postérieur plus large vers le diaphragme.

L’épanchement de moyenne abondance se localise d’abord dans la gouttière costovertébrale et se traduit de face par un écartement de la ligne paravertébrale (signe qui semble plus précoce à gauche). Il détermine également une coiffe pleurale opaque, la surélévation apparente d’une coupole diaphragmatique et, dans certains cas, un élargissement de la scissure horizontale. Quand il augmente, il détermine une bande opaque latéro-thoracique en continuité avec la coiffe pleurale et refoulant le poumon en dedans (fig. 10-10).

Fig. 10-10 Épanchement liquidien bilatéral prédominant à droite.
Cliché en décubitus.

L’épanchement pleural important se caractérise par une asymétrie de transparence des poumons avec vascularisation pulmonaire conservée et visible. Très abondant, il donne un hémithorax opaque avec refoulement controlatéral du médiastin, comparable au cliché en station verticale.

Épanchement pleural localisé

Épanchement sous-pulmonaire: Une limite convexe en haut comme une coupole diaphragmatique mais dont le sommet est déporté au tiers latéral, le comblement de l’angle cardiophrénique, une exagération de la distance entre la poche à air gastrique et le parenchyme pulmonaire à gauche, une diminution relative de la distance entre la scissure horizontale et la « coupole » sont les signes d’appel. Un cliché réalisé en décubitus latéral du côté suspect, avec rayonnement horizontal, en permettra la confirmation du diagnostic.

Épanchement scissural: Sur le profil, sa forme est en fuseau biconvexe vers le parenchyme, sa limite postérieure est nette et sa topographie le long d’un trajet scissural. De face, l’aspect est trompeur, pseudo-tumoral. Dans la scissure horizontale, il détermine une opacité triangulaire à sommet médial. La régression est rapide sous traitement diurétique.

Épanchement cloisonné: Il prend l’aspect d’une ou plusieurs opacités périphériques de forme lenticulaire sur les clichés tangentiels, et se raccorde en pente douce à la paroi. Il n’est pas mobilisable par les clichés positionnels. Mais il peut aussi ne pas se distinguer de l’épan-chement libre. Le diagnostic du cloisonnement est possible en échographie.

Échographie

L’épanchement présente une échostructure le plus souvent hypo-échogène ou anéchogène. Il est bordé par la ligne hyper-échogène de l’interface plèvre viscérale-poumon. Le renforcement postérieur n’est pas analysable en raison des phénomènes de diffraction dans l’air. On peut constater cependant un renforcement des échos de sortie [15]. Il y a aussi des liquides d’échostructure échogène non homogène (pus, sang, chyle). La topographie thoracique de l’épanchement est démontrée par sa situation au-dessus de la ligne hyperéchogène de l’interface diaphragmatique en abord sagittal, et postérieure au foie avec un prolongement médial prononcé en arrière de la veine cave inférieure sur les coupes axiales transverses.

Épanchement pleural abondant

Outre les signes de l’épanchement, des échos du parenchyme pulmonaire flottant dans le liquide sont enregistrés ; les segments collabés présentent en échoscopie des mouvements liés aux temps respiratoires et à la transmission des battements cardiaques. Un équivalent de bronchogramme aérique se traduit par des ramures hyperéchogènes.

Des structures linéaires, échogènes, mobiles avec la respiration, traduisent la présence de bandes de fibrine. Dans l’aspect en pseudo-rayon de miel, ces bandelettes ont un volume plus important que les logettes de liquide. Cependant, la différence avec des lésions uniquement tissulaires peut être difficile à établir.

TDM

Épanchement pleural libre

Il se traduit par une densité liquidienne dans les portions déclives du thorax. Il est mobilisable aux changements de position. Il n’y a pas de différence de densité entre un exsudat et un transsudat. Un collapsus parenchymateux segmentaire passif est souvent associé. À l’injection de produit de contraste iodé, il n’y a pas de rehaussement des feuillets pleuraux. Les petites logettes de fibrine ne sont pas visibles.

Lorsque la quantité augmente, on retrouve les mêmes territoires de distribution que sur les clichés radiographiques en décubitus. Outre une meilleure sensibilité, la TDM participe au diagnostic étiologique et précise les éventuelles lésions associées.

Épanchement enkysté

Il s’agit d’une collection liquidienne, lenticulaire, non mobilisable avec le décubitus latéral, mais pouvant changer de forme. Cette poche a des raccordements obtus avec la paroi. La TDM contribue à différencier l’enkystement d’un abcès parenchymateux périphérique.

IRM

L’épanchement liquidien est en signal intermédiaire en T1, en hypersignal en T2. S’il s’agit d’un hémothorax, le T1 est en hypersignal. Des travaux préliminaires ont suggéré l’intérêt de l’IRM pour différencier exsudats, transsudats et chylotho-rax [6].

Épanchement pleural mixte

La sémiologie associe les caractéristiques de la distribution de chacun des fluides. La quantité relative de l’air par rapport au liquide détermine la prépondérance des signes. Sur les clichés standard rayonnement horizontal, le diagnostic est facilité par la présence d’un niveau pneumoliquidien. Sur un cliché de face en décubitus où il ne peut pas y avoir de niveau, la visibilité d’une clarté inféro-latérale limitée par un liseré, associée à une bande opaque apico-axillaire, permet d’assurer le diagnostic. La TDM objective mieux l’association des deux types d’épanchement.

Épaississements pleuraux

Épaississements pleuraux localisés

Les plaques sont des lésions fibrohyalines qui peuvent se calcifier. Elles ont une distribution préférentielle sur la plèvre pariétale. Elles épargnent les sommets et les récessus costodiaphragmatiques, et se développent dans les régions postérieures ou postéro-basales entre les 6^e et 10^e côtes et sur la plèvre diaphragmatique. Bilatérales et asymétriques, elles suggèrent une exposition à l’amiante.

Sur les clichés radiographiques, les plaques non calcifiées ne sont visibles que si elles sont tangentes au rayon incident. Il peut être difficile de leur attribuer leur topographie pleurale. Les plaques calcifiées sont mieux visibles, sous forme d’images linéaires de tonalité calcique.

La TDM montre des épaississements aplatis ou nodulaires de densité tissulaire ou calcique à limite nette et d’épaisseur régulière de 1 à 5 mm (fig. 10-11). Une fine couche de graisse les sépare des tissus extrapleuraux [12].

Fig. 10-11 Plaques pleurales en TDM chez un patient ayant eu une exposition à l’amiante.
Examen en procubitus. (a) Plaque peu calcifiée antéro-latérale gauche. (b) Plaque plus calcifiée dans un plan plus caudal.

Épaississements pleuraux diffus (pachypleurites)

Un épaississement régulier continu sur au moins un quart de la paroi thoracique avec ou sans oblitération des récessus costodiaphragmatiques (fig. 10-12) évoque le fibrothorax secondaire à l’organisation d’un épanchement (tuberculeux, pyothorax, hémothorax, épanchement lié à l’amiante). En TDM, il existe souvent un épaississement de la graisse extrapleurale. Sur des lésions très anciennes, il y a une rétraction hémithoracique et un cheminement de vaisseaux systémiques dans la graisse extrapleurale. Ces éléments peuvent être mis en évidence en écho-Doppler [15].

Fig. 10-12 Pachypleurite calcifiée bilatérale.

Un épaississement irrégulier ou nodulaire tissulaire et se rehaussant en TDM lors de l’injection de contraste iodé évoque un processus tumoral malin.

Calcifications pleurales

Elles se présentent sous deux aspects principaux, soit fines, linéaires et calciques (fig. 10-13), parallèles à la paroi thoracique, au médiastin ou au diaphragme, soit plus arrondies ou en masses. Il faut les distinguer de calcifications pulmonaires, extrapleurales ou pariétales. La TDM, plus que les radiographies, le permet.