Entorses du ligament latéral interne

Le mécanisme chez le skieur est double : soit une chute avec le pouce « planté » dans la neige, soit une chute avec choc du bâton sur la première phalange. Cette lésion se rencontre également dans les sports de ballon : volley-ball, football, handball. Dans tous les cas, l’abduction violente ou valgus de la métacarpo-phalangienne entraîne une distension ou une rupture du complexe capsulo-ligamentaire ulnaire au niveau de son attache distale sur la première phalange dans 90 % des cas.

Le problème essentiel de l’entorse du ligament latéral interne est l’absence de cicatrisation spontanée en cas de rupture complète de ce ligament, en raison de l’effet Stener (fig. 10-2A). Le muscle adducteur, en plus de ses insertions sur la base de la première phalange et sur le sésamoïde interne, présente une expansion fibreuse qui rejoint l’appareil extenseur du pouce en recouvrant le ligament latéral interne. En cas de rupture du ligament, sa partie proximale se rétracte et passe au-dessus de l’expansion de l’adducteur. Cette expansion s’interpose entre les deux parties du ligament rompu et empêche toute cicatrisation spontanée, même si le pouce est immobilisé. Seule la chirurgie peut rétablir le trajet initial du ligament sous l’expansion.

Fig. 10-2 A. Entorse grave du ligament latéral interne de la MP du pouce. Effet Stener, le ligament s’est placé en arrière de la dossière. B. L’œdème et l’hématome traduisent l’entorse récente de la rupture du ligament latéral interne.

Le tableau clinique de l’entorse est évocateur : douleur diffuse ou localisée sur le versant interne de l’articulation, œdème, hématome et impotence fonctionnelle de la colonne du pouce (fig. 10-2B).

Des clichés radiographiques simples recherchent un éventuel arrachement osseux. Dans ce cas, toute mobilisation articulaire doit être évitée. Le traitement comprend l’immobilisation pendant 4 semaines, permettant la consolidation osseuse et la stabilité du ligament latéral interne qui lui est solidaire. En revanche, il convient de renoncer à la stricte immobilisation plâtrée lorsque le fragment osseux est, même faiblement, déplacé (moins de 2 mm), car il y a toujours une rotation de celui-ci (fig. 10-3). La pseudarthose est une des complications qui altère le résultat fonctionnel, il est donc préférable de fixer chirurgicalement ce fragment. La difficulté essentielle réside dans le diagnostic de gravité de l’entorse, c’est-à-dire l’évaluation de la laxité articulaire. L’examen clinique recherche cette laxité de manière bilatérale, comparative, en portant l’articulation métacarpo-phalangienne en valgus. Cette manœuvre étant très douloureuse, une anesthésie locale est habituellement nécessaire. Le test est réalisé en flexion pour détendre le ligament collatéral accessoire et tester le faisceau principal du ligament latéral interne. Une déviation latérale supérieure à 30° par rapport au côté controlatéral signe la rupture ligamentaire (fig. 10-4). Si l’articulation est instable aussi en extension, le ligament latéral accessoire est également lésé. Par ailleurs, une subluxation spontanée palmaire signe la déchirure de la capsule articulaire dorsale.

Fig. 10-3 L’existence d’un arrachement osseux déplacé, à la base de P1 traduit l’entorse grave.

Fig. 10-4 Test de laxité clinique du ligament latéral interne de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce. La laxité est évidente, elle signe la rupture ligamentaire et impose l’intervention chirurgicale.

Que le traitement soit orthopédique ou chirurgical, il doit être instauré dans les premières heures ou au plus tard dans les tous premiers jours.

En cas d’entorse bénigne, c’est-à-dire de simple distension ligamentaire, sans laxité importante, ni arrachement osseux, une immobilisation de l’articulation métacarpo-phalangienne, soit par plâtre, soit par matériel thermo-malléable (Orfit^®), pendant 4 semaines, est suffisante. Le poignet est laissé libre ainsi que l’articulation interphalangienne du pouce et les articulations métacarpo-phalangiennes des doigts longs. La première commissure est laissée ouverte en position fonctionnelle de la main, en prenant garde de ne pas imprimer de mouvement d’abduction à l’articulation métacarpo-phalangienne. Cette immobilisation permet la cicatrisation du ligament et assure la stabilité articulaire (fig. 10-5A, B) (voir chapitre 6 Réalisation des orthèses statiques selon le segment anatomique).

Fig. 10-5 A. Orthèse de stabilisation en Orfit^® de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce autorisant la pince pollicidigitale. B. Orthèse de stabilisation circulaire en X-lite^® stabilisant la colonne du pouce à l’exception de l’IP.

En cas d’entorse grave, c’est-à-dire de laxité importante par rupture du ligament collatéral ulnaire principal, l’indication opératoire est formelle. Le ligament est réinséré à la base de la phalange à l’aide d’une ancre résorbable Mitek (fig. 10-6A, B). Il en est de même en cas d’arrachement osseux (fig. 10-7).

Fig. 10-6 Réinsertion du ligament latéral interne de la MP du pouce par ancrage intra-osseux résorbable Minilock-Mitek. A. Arrachement du ligament à la base de la première phalange. B. Fixation du ligament.

Fig. 10-7 Le ligament latéral interne arraché avec un fragment osseux est fixé avec une ancre résorbable.

Si, en fin d’intervention, la réparation semble fragile ou la stabilité insuffisante, une arthrodèse temporaire de la métacarpo-phalangienne, fléchie à 10° et en légère adduction, est réalisée à l’aide d’une broche enfouie pour 4 semaines. Ce choix d’immobilisation postopératoire permet une reprise d’activité précoce dès le 15^e jour.

Soins postopératoires : Au 2^e ou 3^e jour postopératoire, une orthèse remplace l’attelle plâtrée mise en place en fin d’intervention. En postopératoire immédiat, la mobilité interphalangienne active est encouragée pour favoriser l’excursion de la sangle des extenseurs.

Les moyens de stabilisation (orthèse, broche) sont enlevés au bout de 4 semaines. La mobilisation articulaire est alors autorisée, aidée par la rééducation de manière à lutter contre l’enraidissement avec limitation constante de la flexion. Nous recommandons le port nocturne de l’orthèse pour 2 semaines supplémentaires, ainsi que lors des activités mettant en charge la suture, pour sa protection et dans un but antalgique. Une orthèse dynamique d’enroulement global du pouce est fréquemment nécessaire pour récupérer des amplitudes complètes (fig. 10-8A).

Fig. 10-8 A. Orthèse dynamique globale d’enroulement du pouce par bande longitudinale Velcro^®. B. Orthèse dynamique de traction directe en flexion de la MP.

La reprise d’activité sans restriction a lieu en général après 2 mois.

Entorses du ligament latéral externe

Les entorses du ligament latéral externe sont moins fréquentes que celles du ligament latéral interne, mais négligées ou mal traitées elles conduisent aux mêmes complications : instabilité avec douleur, luxation palmaire, pronation, perte de force puis arthrose.

Le mécanisme lésionnel est l’adduction violente du pouce au niveau de la MP, entraînant la désinsertion du ligament externe sur la base de la première phalange ou sur la tête métacarpienne ou plus rarement en son milieu. La capsule articulaire dorsale est fréquemment déchirée, participant alors à la luxation palmaire de la première phalange. De plus, sous l’influence de l’adducteur du pouce, s’installe une pronation.

L’examen clinique et radiographique sous anesthésie locale permet d’évaluer le degré d’instabilité en adduction et dans le plan antéropostérieur. Ils doivent être comparatifs par rapport au côté sain. Une laxité en adduction supérieure à 30° et associée à une luxation palmaire de plus de 3 mm affirme le diagnostic de rupture totale et impose une intervention chirurgicale.

Le traitement de l’entorse bénigne est confié à une orthèse immobilisant strictement la MP, tout en autorisant la mobilisation active de l’IP.

Le traitement chirurgical : que la rupture du ligament principal soit sur la tête du métacarpien ou sur la première phalange, la réinsertion est assurée par une ancre résorbable Minilock-Mitek. La capsule dorsale est suturée afin de corriger la subluxation palmaire. L’immobilisation postopératoire est confiée à une orthèse statique autorisant la mobilisation de l’IP, plus rarement à une arthrodèse temporaire de la MP à 10 ° de flexion à l’aide d’une broche de Kirchner enfouie pour une période de 4 semaines et qui autorise une reprise de travail dès le 15^e jour. Ensuite, le relais est pris par une orthèse statique pour 2 semaines supplémentaires.

Laxités chroniques de la métacarpo-phalangienne du pouce

La laxité chronique de cette articulation entraîne une gêne fonctionnelle de la pince pollicidigitale, avec douleur et perte de force ; l’évolution à long terme se faisant vers l’arthrose. Le traitement des laxités chroniques fait appel aux reconstructions ligamentaires dans un premier temps, puis à l’arthrodèse lorsque l’arthrose s’est développée. Si les laxités du ligament latéral interne sont les plus fréquentes et les plus invalidantes, celles du ligament latéral externe existent aussi et peuvent être traitées, soit par plastie d’avancement capsulo-ligamentaire, soit par ligamentoplastie.

La ligamentoplastie du ligament latéral interne ou externe utilise le petit palmaire comme greffon. Il est passé en transosseux à la base de la première phalange puis dans l’axe de rotation de la tête du 1^er métacarpien, ce qui lui assure un bon ancrage (fig. 10-9). La ligamentoplastie doit être protégée pour 6 semaines, soit par une orthèse en Orfit^® laissant libre l’IP (fig. 10-5B), soit par un brochage temporaire de la métacarpo-phalangienne.

Fig. 10-9 Ligamentoplastie du ligament latéral interne utilisant le petit palmaire pour traiter une instabilité chronique de la MP du pouce suite à une rupture ancienne et négligée du ligament latéral interne.

Arthrodèse de la métacarpo-phalangienne du pouce

Elle est réservée aux instabilités chroniques avec dégénérescence arthrosique. La position idéale est de 10 à 15° de flexion avec une légère pronation pour favoriser l’affrontement des pulpes du pouce et de l’index. L’ostéosynthèse doit être suffisamment solide pour autoriser la mobilisation précoce de la trapézo-métacarpienne et de l’IP.

Luxations postérieures complètes

Ce sont les plus fréquentes, elles surviennent au cours de l’hyperextension métacarpo-phalangienne alors que la première phalange entraîne l’ensemble fibrocartilage-sésamoïde en arrière de la tête du premier métacarpien. La rupture de la plaque palmaire est habituellement proximale, emportant l’ensemble des sésamoïdes et de leur sangle. Cependant, cette rupture peut survenir aussi à travers les os sésamoïdes ou plus distalement (fig. 10-10).

Fig. 10-10 Luxation postérieure complète de la MP du pouce.

La réduction de la luxation s’effectue par une hyperextension de la première phalange afin de faciliter la réintégration de la sangle des sésamoïdes. En cas d’irréductibilité, l’abord chirurgical s’impose.

L’attitude thérapeutique est alors celle d’une entorse grave du ligament latéral interne ou externe. Une radiographie de contrôle vérifie systématiquement la qualité de la réduction. Il est prudent de réaliser une arthrodèse temporaire de la MP à 10° de flexion pendant 4 semaines. Les articulations trapézo-métacarpiennes et interphalangiennes sont libres.

Luxations antérieures

Elles sont provoquées par un traumatisme direct dorsal de la première phalange sur une articulation métacarpo-phalangienne fléchie et s’accompagnent d’une rupture des structures dorsales : capsule dorsale et dossière de l’appareil extenseur. La plaque glénoïdienne et les sésamoïdes restent habituellement intacts, de même que les ligaments latéraux (fig. 10-11).

Fig. 10-11 Luxation antérieure de la MP du pouce.

La réduction de cette luxation se fait par traction douce dans l’axe de la colonne du pouce. Il est rare d’effectuer une réduction à ciel ouvert suite à l’incarcération des structures dorsales. Dans tous les cas, l’immobilisation est de 4 semaines, après traitement orthopédique ou chirurgical, à l’aide d’une orthèse statique laissant libre l’IP du pouce. Si au-delà de la 6^e semaine, une raideur en extension subsiste, il est conseillé de faire porter dans la journée une orthèse dynamique d’enroulement globale ou de traction directe de la MP (fig. 10-8B).

Entorses latérales

Elles surviennent préférentiellement sur les 4^e et 5^e doigts. Le traumatisme est un choc indirect latéral (ballon, etc.) sur un doigt en extension. La laxité articulaire est toujours modérée, en raison de l’intégrité de la plaque palmaire. Le bilan radiographique montre parfois un petit arrachement osseux à la base latérale de la deuxième phalange, témoin de la lésion ligamentaire.

Le traitement chirurgical est d’indication exceptionnelle : arrachement d’un volumineux fragment osseux, alors véritable fracture articulaire, ou laxité latérale majeure, témoin de lésions beaucoup plus étendues. Le traitement est le plus souvent orthopédique : il comprend la mise en place d’un pansement compressif avec une attelle postérieure durant les 48 premières heures si les douleurs sont importantes (fig. 10-12A), puis mobilisation du doigt en syndactylie pendant 15 jours. La syndactylie assure la stabilité et la mobilité articulaire grâce à la solidarisation des deux doigts voisins, elle permet la cicatrisation ligamentaire sans compromettre la mobilité normale du doigt (fig. 10-12B).

Fig. 10-12 A. Orthèse statique digitale dorsale IP après entorse latérale. B. Entorse latérale de l’IPP de l’index traitée par syndactylie avec le majeur.

Entorses de la plaque palmaire

Ce sont les plus fréquentes et sont provoquées par un mécanisme d’hyperextension. Les sports de ballon (handball, volley-ball, basket) sont les grands pourvoyeurs de ces lésions.

Le tableau clinique associe hématome, douleur vive et impotence fonctionnelle du doigt. L’hématome, souvent volumineux, diffuse à la face palmaire à partir de l’interphalangienne proximale. L’examen clinique est rendu difficile par la douleur. On peut cependant noter la majoration de celle-ci à l’hyperextension et l’absence de laxité latérale.

Le bilan radiographique retrouve un petit fragment osseux dans 30 à 40 % des cas au niveau de la base de la deuxième phalange, traduisant l’arrachement de la plaque palmaire (fig. 10-13). Exceptionnellement, il s’agit d’un volumineux fragment osseux qui correspond alors à une véritable fracture articulaire dépassant le stade de l’entorse.

Fig. 10-13 Entorse palmaire de l’articulation interphalangienne proximale (IPP) avec un petit arrachement osseux à la base de P2.

L’existence d’un fragment osseux supérieur au tiers de la surface articulaire, avec ou sans subluxation dorsale, impose un traitement chirurgical. L’intervention permet de réinsérer ce fragment, de reconstituer l’intégrité de la surface articulaire et de stabiliser la plaque palmaire qui lui est solidaire. La cicatrisation de la plaque palmaire se fait spontanément avec une tendance à la rétraction, donc un enraidissement de l’interphalangienne proximale en flexion.

Le traitement consiste en une mobilisation précoce qui donne des résultats supérieurs à l’immobilisation stricte de 3 à 4 semaines. Lorsque la radiographie révèle la présence d’un petit arrachement osseux, l’attitude doit rester identique, c’est-à-dire la mobilisation précoce.

La séquence thérapeutique suivante peut être proposée (fig. 10-14A à C) :

Fig. 10-14 A. Aspect clinique d’une entorse IPP de D4 et D5, l’œdème persistera plusieurs mois. B. Orthèse statique carpo-digitale palmaire D3-D4-D5 avec flexion des MP à 30° et extension des IP. C. Doigtier compressif en Lycra^®.

Même après mobilisation précoce, un défaut d’extension de l’interphalangienne proximale peut apparaître par rétraction de la plaque palmaire. La prise en charge en rééducation est alors indispensable pour ne pas voir s’installer un flexum de l’interphalangienne proximale avec un tableau de pseudo-boutonnière dont le traitement est long, difficile et décevant. La rééducation associe mobilisation passive et active, physiothérapie, orthèse statique digitale des IP (fig. 10-15A), orthèses dynamiques d’extension de l’interphalangienne proximale par lames ou bas-profil (fig. 10-15B) et flexion active interphalangienne distale pour activer les bandelettes latérales. Lors d’un appareillage de longue durée, si celui-ci devient mal supporté, le relais peut être assuré soit par une orthèse de Capener (voir chapitre 7 Réalisation des orthèses dynamiques selon le segment anatomique), soit par une orthèse statique circulaire d’extension progressive (fig. 10-15D, E).

Fig. 10-15 Les raideurs séquellaires en flexion ou en extension seront traitées par : (A) orthèses statiques dorsales digitales IP en extension de port nocturne ; (B) une orthèse dynamique mixte avec lame de Levame amovible d’extension et (C) une bande d’élastique d’enroulement global. D. Raideur en extension de l’IPP. E. Orthèse circulaire d’extension progressive.

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