10: Assistance cœlioscopique à la voie vaginale

Chapitre 10 Assistance cœlioscopique à la voie vaginale




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Le chirurgien vaginaliste ne peut se passer d’être aussi un cœliochirurgien. L’intérêt « académique » de maîtriser les trois voies – si on ajoute la voie abdominale – montre son application pratique dans de nombreux cas particuliers où la voie vaginale est dangereuse ou incomplète (cancers) ou encore simplement impossible (annexes fixées), mais dans lesquels elle devient raisonnable dès lors que l’obstacle a été levé par une intervention abdominale à invasion minimale. En effet, les deux voies, vaginale et cœlioscopique, ont en commun la modestie des incisions : elles ne sont pas concurrentes mais complémentaires.



Définitions et concepts


Le concept d’hystérectomie cœliovaginale est né lorsqu’on a compris que les deux voies d’abord – cœliochirurgie et voie vaginale – pouvaient être complémentaires et non concurrentes, la première permettant la réalisation aisée de la seconde. La nécessité d’une cœlioscopie associée à la voie vaginale peut ainsi dépendre de la formation du chirurgien et des conditions locales, dont la plus logique est la suspicion ou la certitude d’une pathologie annexielle.


Au sens strict, toutes les hystérectomies cœlioscopiques sont conclues par voie vaginale, justifiant le terme général utilisé par les Anglo-Saxons : Laparoscopically-Assisted Vaginal Hysterectomy (LAVH), dont l’imprécision est évidente puisqu’elle peut recouvrir des proportions très variables de cœlioscopie et de voie vaginale. L’hystérectomie cœliovaginale « à la française » est avant tout une hystérectomie vaginale dont les premiers temps facilitateurs sont exécutés par cœlioscopie.


L’hystérectomie cœliovaginale, plus que l’imitation cœlioscopique d’une opération abdominale de référence, est une opération à part entière, faite toute de tactique. Elle consiste à débuter par cœlioscopie et à finir par voie vaginale. Le point de passage est le moment où on estime que la voie vaginale sera plus efficace que la cœliochirurgie. Cela peut être dès la fin d’une adhésiolyse ou après le traitement des pédicules supérieurs. Cela dépend des conditions locales (incluant l’équipement et la table d’opération) pour la voie vaginale et de la plus ou moins grande facilité du geste cœlioscopique. Le traitement des pédicules inférieurs peut être entièrement vaginal ou comporter la section cœlioscopique des ligaments utérosacrés qui peut aider considérablement un abord vaginal difficile. En revanche, il est exceptionnel de traiter les artères utérines par cœlioscopie (type 2 de Clermont-Ferrand) sans aller jusqu’au bout de la technique cœlioscopique, jusqu’à l’extraction de l’utérus.


La cœlioscopie est intéressante en ce sens qu’elle amène à la voie vaginale certains cas a priori difficiles ou qu’elle permet de préciser une voie d’abord initialement incertaine. Trois circonstances peuvent être envisagées :


• cœlioscopie diagnostique première (type 0 de Clermont-Ferrand) : en début d’intervention, le diagnostic d’une masse annexielle, la vérification de l’absence d’adhérences pelviennes massives ou de comblement du cul-de-sac de Douglas permettent de pratiquer la voie vaginale sans souci ou, au contraire, de la contre-indiquer (fig. 10.1 à 10.3) ;

• hystérectomie cœliovaginale : dans ces mêmes cas, une pathologie annexielle ou adhérentielle peut être traitée, afin de faciliter ou d’autoriser le geste par voie vaginale ; la question est alors le point d’arrêt du temps cœlioscopique et de passage au temps vaginal ; en pratique, il est conseillé de se référer à l’efficacité et à la sécurité maximales, en pratiquant par cœlioscopie le traitement des adhérences pelviennes, l’hémostase des pédicules lombo-ovariens, au besoin des ligaments ronds (type 1 de Clermont-Ferrand) (fig. 10.4 et 10.5) ; on réserve à la voie vaginale ce qu’elle permet de faire plus efficacement dans la grande majorité des cas : hémostase et section des paracervix, des vaisseaux utérins et des pédicules utéro-annexiels et suture vaginale ;

• cœlioscopie de recours : la fin de l’hystérectomie vaginale peut être marquée par une difficulté d’accès au pédicule lombo-ovarien ; si la castration ou l’hémostase de ce pédicule apparaissent impossibles par voie vaginale, on termine l’hystérectomie par les voies naturelles et on crée le pneumopéritoine après fermeture vaginale, ce qui permet aussi bien la castration que la reprise d’hémostases (par coagulation ou lasso).

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Fig. 10.1 Ovaire tumoral avec végétations exokystiques.


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Fig. 10.2 Kyste ovarien bénin : pas de contre-indication à la voie vaginale. Il pourra être ponctionné par voie basse ou simplement extrait par voie vaginale, en même temps que l’utérus, après préparation cœlioscopique des ligaments ronds et lombo-ovariens.


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Fig. 10.3 Adhérences massives de l’annexe droite à la paroi pelvienne (trompe accolée à l’artère iliaque) justifiant la cœlio-assistance.


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Fig. 10.4 Individualisation et section monopolaire du ligament rond.


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Fig. 10.5 Hémostase par clip Hem-o-lok® du ligament lombo-ovarien préalablement préparé par une fenêtre dans le ligament large.



Problèmes et solutions



Adhérences pelviennes


Les adhérences peuvent être traitées par voie vaginale lorsqu’elles ne fixent pas les organes. Il ne faut pas oublier que l’attraction du fond utérin ou des annexes peut attirer vers le bas un segment intestinal adhérent, que l’on peut alors libérer facilement à l’unique condition que la vision chirurgicale soit satisfaisante. Un segment intestinal mobile accidentellement lésé peut même être traité par suture dans le cadre de l’opération vaginale.


En revanche, de nombreuses adhérences postinfectieuses, postopératoires ou endométriosiques ne sont pas accessibles par voie basse dans de bonnes conditions de sécurité. Elles peuvent empêcher tout accès au fond utérin ou aux annexes. C’est l’indication élective de la préparation cœlioscopique.


La logique de l’adhésiolyse reste constante. Dans l’ordre, il faut :


• libérer les adhérences génitodigestives ;

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May 4, 2017 | Posted by in CHIRURGIE | Comments Off on 10: Assistance cœlioscopique à la voie vaginale

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