Chapitre 1 Thorax et paroi thoracique

• Thorax – Remarques sur le positionnement et la radioprotection 2

• Paroi thoracique – Positionnement 3

Thorax adulte

Face PA (B) 4

Profil (B) 5

Profil en chaise ou sur brancard (B) 6

Face AP (B) 7

Face PA et profil, critique 7

Décubitus latéral (S) 8

Face AP en lordose (S) 9

Décubitus latéral et AP, lordose, critique 10

Oblique antérieur (OAD et OAG) (S) 11

Oblique antérieur, critique 12

Face AP et profil des voies aériennes supérieures (S) 13

Face AP et profil des voies aériennes supérieures, critique 14

Thorax en pédiatrie

Face AP (sur table) (B) 15

Face AP (en chaise de Lefebvre) (B) 16

Profil (sur table) (B) 17

Profil (en chaise de Lefebvre) (B) 18

Face AP et profil, critique 19

Paroi thoracique

Sternum, oblique (S) 20

Sternum, profil (S) 21

Sternum, oblique et profil, critique 22

Articulations sternoclaviculars, face PA et obliques (S) 23

Articulations SC, PA et obliques, critique 24

Côtes, face AP ou PA – Au-dessus du diaphragme (B) 25

Côtes, face AP – Au-dessous du diaphragme (B) 26

Côtes, face AP ou PA, critique 27

Côtes, oblique antérieur – PA (B) 28

Côtes, oblique postérieur – AP (B) 29

Côtes – oblique au-dessus et au-dessous du diaphragme, critique 30

Thorax – Remarques sur le positionnement et la radioprotection

Collimation

Réduire la couverture du rayon primaire est une manière très efficace de diminuer l’exposition du patient lors de la radiographie du thorax. Cela nécessite une localisation précise et correcte du rayon directeur (RD).

Localisation correcte du RD

Une localisation correcte du RD au milieu du thorax (T7) permet une très bonne collimation et une protection des zones très radiosensibles de la région cervicale. Elle évite aussi l’exposition des aires abdominales denses sous-diaphragmatiques qui produisent un rayonnement diffusé secondaire aux organes de reproduction radiosensibles.

T7 pour le thorax PA peut être repéré en dorsal en référence à C7, la vertèbre proéminente.

Pour le thorax AP, le RD est incliné caudalement de 3 °–5 ° et localisé sur l’incisure jugulaire.

Fig. 1-1 Localisation correcte du RD.

Protège-gonades

La protection doit être utilisée chez les patients en âge de procréer ou plus jeunes.

Protection du diffusé postérieur

Des écrans placés entre le patient et le récepteur d’image peuvent aussi être utilisés pour capter le rayonnement diffusé et secondaire de ces structures susceptible d’atteindre les gonades du patient.

Exposition et dose patient

Les doses patient calculées en mrads sont fondées sur un « modèle » de facteurs d’exposition ; elles sont listées sur chaque page d’incidence, doses à la peau (P), ligne médiane (LM), aux gonades (G), mais aussi à la thyroïde et aux seins pour les incidences spécifiques.

Paroi thoracique – Remarques sur le positionnement

Sternum

L’examen de routine du sternum comprend généralement un profil et un oblique où le sternum est dégagé du bord gauche du rachis et est en projection de l’image homogène du cœur. Un OAD à 15 °–20 ° est un bon complément. La technique en respiration libre permet d’effacer les images du poumon et des côtes qui se superposent au sternum.

Côtes

L’examen de routine dépend du service.

Routine deux images : En routine, on réalise deux images, l’une en AP ou PA avec la zone traumatisée la plus proche du récepteur d’image (RI) (en sus- ou sous-diaphragmatique), et l’autre en oblique où le rachis est 2 dégagé du côté traumatisé. Dès lors, l’oblique pour un traumatisme des côtes antérieures gauches sera un OAD afin de dégager le rachis de la ¹¹ région traumatisée. L’oblique pour un traumatisme des côtes postérieu- g res droites sera un OPD où le rachis s’éloigne de la zone traumatisée.

Routine trois images : Une autre technique à trois images est imposée dans certains services pour tous les traumatismes de côtes. Elle comprend une face AP sus- ou sous-diaphragmatique, un OPD et un OPG de l’ensemble du thorax.

Au-dessus et au-dessous du diaphragme : Le siège du traumatisme par rapport au diaphragme est important à considérer pour l’examen de routine. Les traumatismes sus-diaphragmatiques nécessitent une moindre exposition (proche de celle d’un cliché de thorax) lorsqu’ils sont pris en inspiration ; en revanche, les sous-diaphragmatiques nécessitent une exposition proche de celle d’un cliché d’abdomen pris en expiration.

Techniques proposées

Les pages de positionnement de ce chapitre comprennent les techniques de base proposées pour l’étude du thorax et des côtes avec un système conventionnel grille-film-écran rapide 400. Les récepteurs d’image numérisée peuvent nécessiter quelques adaptations dans les facteurs d’exposition qui peuvent être notés dans les cases spéciales du tableau présent sur chaque page de positionnement.

Thorax, face PA

• 35 × 43 cm H ou T

• Grille

Position

• Debout, menton relevé, mains sur les hanches, paumes tournées en dehors, épaules projetées en avant

• Centrer RD sur T7. Limite supérieure du RI à environ 5 cm au-dessus des épaules chez un patient moyen

• Centrer le thorax bilatéralement aux limites du RI pour obtenir de chaque côté des marges égales ; s’assurer de l’absence de rotation du thorax

Fig. 1-2 Thorax, face PA (RD ≈20 cm au-dessous de la vertèbre proéminente) (femme moyenne, 18 cm).

Rayon directeur : RD ⊥, à T7, ou 18–20 cm au-dessous de la vertèbre proéminente (à peu près au niveau de la pointe de la scapula)

DF : 180–300 cm

Collimation : Bord supérieur de la vertèbre proéminente ; latéralement limites de la peau

Respiration : Prise du cliché à la fin de la 2^e inspiration profonde

Thorax, profil

• 35 × 43 cm H

• Grille

Position

• Debout, côté gauche contre le RI (à moins qu’un profil droit soit indiqué)

• Bras relevés, croisés au-dessus de la tête, menton relevé

• Profil strict, pas de rotation ou d’inclinaison. Plan sagittal médian parallèle au RI (Ne pas pousser les hanches contre le RI.)

• Thorax centré sur RD, et sur RI en avant et en arrière

Fig. 1-3 Thorax, profil gauche.

Rayon directeur : RD ⊥, à la partie moyenne du thorax au niveau de T7. En général, RI et RD devraient être abaissés ≈2,5 cm par rapport à PA pour un patient moyen.

DF : 180–300 cm

Collimation : Limite supérieure au niveau de la vertèbre proéminente, latéralement limites antérieures et postérieures de la peau

Respiration : Prise du cliché à la fin de la 2^e inspiration profonde

Profil en chaise ou sur brancard

• 35 × 43 cm H

• Grille

Position

• Assis, sur brancard ou en chaise

• Bras relevés, croisés au-dessus de la tête ou tenant une barre de support

• Centrer le thorax sur RD, et sur RI en avant et en arrière

• Pas de rotation ou d’inclinaison, plan sagittal médian parallèle au RI, garder le menton relevé

Fig. 1-4 Profil gauche sur brancard.

Rayon directeur : RD ⊥, à la partie moyenne du thorax au niveau de T7

DF : 180–300 cm

Collimation : Limite supérieure au niveau de la vertèbre proéminente, latéralement bords antérieurs et postérieurs de la peau

Respiration : Prise du cliché à la fin de la 2^e inspiration profonde

Thorax, face AP

Analyse critique

Structures mises en évidence :

• Poumons en totalité des apex aux angles costophréniques

Position :

• Menton suffisamment relevé

• Pas de rotation, articulations SC et bords latéraux des côtes à égale distance du rachis

Fig. 1-5 Thorax, face PA.

Exposition :

• Pas de flou cinétique, limites nettes du diaphragme et structures pulmonaires visibles

• Exposition suffisante pour visualiser faiblement les limites des vertèbres thoraciques supérieures et moyennes à travers le cœur et les structures du médiastin

Thorax, profil

Structures mises en évidence :

• Des apex aux angles costophréniques, du sternum aux côtes postérieures

Position :

• Menton et bras levés pour éviter une superposition sur les apex

• Pas de rotation, superposition des parties postérieures des côtes D et G, sauf pour les côtes éloignées du RI (décalage postérieur 1–2 cm) en raison de la divergence du rayonnement

Fig. 1-6 Thorax, profil.

Exposition :

• Pas de flou cinétique, limites nettes du diaphragme et des structures pulmonaires

• Exposition et contraste suffisants pour visualiser les limites des côtes et les structures pulmonaires à travers l’image du cœur.

Décubitus latéral

• 35 × 43 cm T en tenant compte du patient

• Grille

Fig. 1-7 Thorax, décubitus latéral gauche (face AP).

Position

• Patient sur le côté (D ou G, voir Note), coussin sous le patient

• S’assurer de l’immobilité du brancard (bloquer les roues)

• Lever les deux bras au-dessus de la tête, menton relevé

• AP stricte, pas de rotation, RD centré sur le patient au niveau de T7

Rayon directeur : RD horizontal sur T7, 8–10 cm sous l’incisure jugulaire

DF : 180–300 cm avec porte-RI ; 100–110 cm sur table et Potter

Collimation : Sur les quatre côtés des champs pulmonaires

Respiration : Fin de la 2^e inspiration profonde

Note : Pour un éventuel épanchement liquidien (épanchement pleural) mettre le côté suspecté en déclive ; si épanchement gazeux suspecté (pneumothorax), mettre le côté suspecté en haut.

Face AP en lordose

• 35 × 43 cm H

• Grille

Position

• Patient se tenant à ≈30 cm en avant du RI, adossé au porte-RI

• Mains sur les hanches, paumes tournées en dehors, épaules avancées vers l’avant

• Centrer au milieu du sternum, sommet du RI à 8–10 cm au-dessus des épaules

Fig. 1-8 Face AP en lordose (dégage mieux les apex pulmonaires).

Rayon directeur : RD ⊥ au RI, 10–12 cm au-dessous de l’incisure jugulaire

DF : 180 cm

Collimation : Sur les quatre côtés

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