Échographie du 1^er trimestre

Il n’est pas justifié de réaliser une échographie avant 11 SA lorsque la patiente ne présente pas de symptomatologie clinique particulière. En cas de métrorragies, de douleurs pelviennes ou de procréation médicalement assistée, une échographie précoce se justifie afin d’éliminer une grossesse ectopique , une grossesse non évolutive ou un diagnostic de gémellité.

À ce stade, l’utilisation de la voie vaginale est indispensable à la réalisation d’un examen de bonne qualité et à un diagnostic précoce de la grossesse.

La datation de la grossesse est possible à partir de 4,5 SA grâce à la visualisation du sac gestationnel . En pratique, le sac gestationnel intra-utérin doit être vu lorsque le taux de β-hCG est supérieur à 1 000 mUI/mL. Dans le cas contraire, l’échographie est orientée vers la recherche d’une grossesse ectopique.

À 4,5 SA, le sac est visualisé sous la forme d’une image arrondie, anéchogène, cernée d’un liseré hyperéchogène correspondant au trophoblaste , au sein de l’endomètre épaissi.

Jusqu’à 7 SA, l’image anéchogène correspond essentiellement au cœlome extra-embryonnaire .

À partir de 7 SA, l’amnios devient visible, séparé de l’embryon.

Avant l’apparition des échos embryonnaires, la mesure du sac gestationnel est utilisée pour la datation. Ensuite, à partir de 6 SA, on utilise la mesure de l’embryon pour évaluer l’âge gestationnel .

La première structure visible au sein du sac gestationnel est la vésicule vitelline . Elle est raccordée à l’intestin primitif par le canal vitellin et se situe dans le cœlome extra-embryonnaire. Elle est visible à partir de 5 SA, au sein du sac gestationnel, sous la forme d’une image arrondie, anéchogène, mesurant 3 à 4 mm (fig. 1.1). Une vésicule vitelline de grande taille (supérieure à 7 mm) est un facteur de mauvais pronostic pour la vitalité embryonnaire (fig. 1.2).

Fig. 1.1 Vésicule vitelline.

Fig. 1.2 Vésicule vitelline de grande taille dans le cadre d’une grossesse arrêtée.

À 5 SA, la vésicule vitelline est accolée à la face ventrale de l’embryon, puis devient plus périphérique avec la croissance de l’œuf. Elle décroît à la fin du 1^er trimestre et n’est plus visible en échographie à partir de 13–14 SA.

L’embryon est présent à 3 SA + 1 jour mais n’est visible en échographie qu’à partir de 5 SA. Il apparaît à ce stade sous la forme d’un épaississement de la paroi de la vésicule vitelline. À partir de 6 SA, il est possible de faire une datation en mesurant une LCC (fig. 1.3). Plusieurs auteurs ont publié des courbes de LCC, dont Robinson en 1975.

Fig. 1.3 Embryon et vésicule vitelline à 8 SA.

L’activité cardiaque est théoriquement visible sur un embryon de 2 mm. Une anomalie précoce de la fréquence cardiaque (bradycardie < 80/min) augmente le taux d’avortements spontanés et multiplie par deux le risque d’anomalies cardiaques ou chromosomiques [1].

L’examen morphologique précoce est possible à partir de 11 SA et représente un premier dépistage d’anomalies chromosomiques.

La mesure de l’épaisseur de la nuque doit être réalisée à ce terme, entre 11 et 13 SA + 6 jours sur un embryon mesurant entre 45 et 84 mm. La technique de mesure est déterminée selon des critères précis et fait l’objet de contrôles de qualité (voir Chapitre 9, « Échographie obstétricale à la fin du 1^er trimestre de la grossesse ») [2].

L’examen doit aussi comporter :

• l’étude du pôle céphalique avec le repérage de l’écho médian , témoin de la faux du cerveau. À ce stade, les deux hémisphères cérébraux sont visibles, occupés en grande partie par les ventricules comblés par les plexus choroïdes. Les thalami , les pédoncules cérébraux et la fosse postérieure sont également visualisables ;

• la face est étudiée, les orbites et les cristallins étant visibles à partir de 11 SA ;

• l’activité cardiaque et la position du cœur à gauche dans le thorax sont vérifiées ;

• l’estomac à gauche, la vessie et les deux reins sont présents ;

• l’examen des quatre membres, comportant chacun trois segments. Les cinq rayons des extrémités sont présents et visualisables.

Le compte rendu doit comporter :

• la biométrie exprimée en millimètres, avec la mesure de la LCC et du diamètre bipariétal (BIP) ;

• la mesure de la clarté nucale exprimée en millimètres ;

• le début présumé de grossesse.

En cas de grossesse multiple, il est important de préciser à ce terme la chorionicité , par la présence du signe du Lambda , caractéristique des grossesses bichoriales [3] (fig. 1.4). Si la chorionicité n’est pas précisément définie au 1^er trimestre et qu’il n’existe qu’une seule masse placentaire, il peut être par la suite difficile de le faire et d’établir un suivi adapté.

Fig. 1.4 Signe du lambda au 1^er trimestre, témoin d’une grossesse gémellaire bichoriale bi-amniotique.

En pratique, il peut exister une discordance de croissance entre les jumeaux dans 90 % des cas, pouvant aller jusqu’à 8 mm sur la LCC [4], sans facteur de risque supplémentaire pour une aneuploïdie. L’estimation de l’âge gestationnel se fait alors sur la mesure de la plus petite LCC. En cas de discordance de LCC supérieure à 10 mm, l’estimation de l’âge gestationnel se fait alors à partir de la plus grande mesure et la patiente doit être référée à un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal en raison du risque majoré d’issue de grossesse défavorable.