9. Vie de relation
organes des sens
Vision
L’œil ou globe oculaire constitue l’organe récepteur de la vision (figure 9.1). Les voies optiques comprennent l’ensemble des neurones qui transmettent l’information visuelle de la rétine jusqu’au cortex cérébral occipital. Les muscles oculomoteurs assurent la motilité coordonnée des deux yeux. La conjonctive, les voies lacrymales et les paupières sont nécessaires à une fonction visuelle normale. Nous décrirons l’anatomie et la physiologie de chacune de ces structures.
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| Fig. 9.1 |
Œil ou globe oculaire
Il a la forme d’une sphère de 23mm de diamètre antéro-postérieur. Il pèse 7g, son volume est de 6,5cm3. Il est contenu dans la partie antérieure de l’orbite.
L’œil est formé d’une paroi et d’un contenu.
■ PAROI
– La tunique la plus externe est la sclère, coque résistante, fibreuse, blanche, constituant les 4/5 postérieurs du globe. Sa surface externe présente les insertions des muscles oculomoteurs. Elle se prolonge en avant par la cornée parfaitement transparente qui ferme l’œil en avant comme un hublot. La zone de transition entre sclère et cornée est appelée limbe scléro-cornéen.
– La tunique intermédiaire est la choroïde, qui se poursuit en avant par le corps ciliaire, et l’iris.
La choroïde est très riche en vaisseaux sanguins disposés en couches superposées responsables de la coloration orangée du fond d’œil à l’examen ophtalmoscopique.
Le corps ciliaire sécrète l’humeur aqueuse grâce à ses procès ciliaires, et dirige l’accommodation, grâce au muscle ciliaire.
L’iris est plus ou moins pigmenté, prenant une couleur bleu, vert ou marron. Il est perforé en son centre par la pupille. Celle-ci s’adapte à l’intensité de la lumière : si la lumière est vive, la pupille se rétrécit (myosis) ; si la lumière est faible, la pupille se dilate (mydriase). L’iridoconstriction est sous la dépendance du système parasympathique annexé au nerf moteur oculaire commun (III) ; l’iridodilatation est sous la dépendance du système sympathique.
– La tunique la plus interne est la r étine (figure 9.2). Elle est située entre la choroïde et le vitré.
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| Fig. 9.2 |
■ STRUCTURE DE LA RÉTINE
La rétine est la structure essentielle de l’œil car elle reçoit les impressions lumineuses et les transmet au cerveau par les voies optiques. Elle comprend 10 couches de cellules dont les principales sont représentées sur la figure 9.2. La couche des photorécepteurs a pour rôle d’assurer la transduction visuelle : c’est-à-dire la transformation de l’énergie des rayons lumineux qui arrivent sur la rétine, en énergie électrique transmise au cerveau par les voies optiques.
On distingue deux types de photorécepteurs : les cônes (responsables de la vision diurne et de la vision des détails et des couleurs) et les bâtonnets (utilisés pour la vision dans l’obscurité).
Les photorécepteurs sont connectés aux cellules bipolaires, cellules de transition, elles-mêmes reliées aux cellules ganglionnaires qui se réunissent au niveau de la papille pour former le nerf optique (figure 9.2).
■ CONTENU
Il est constitué des milieux transparents de l’œil que les rayons lumineux doivent traverser après la cornée, d’avant en arrière pour atteindre la rétine.
– L’humeur aqueuse, liquide incolore, occupe l’espace situé entre la cornée et le cristallin. Cet espace est divisé en chambres antérieure et postérieure par l’iris. L’humeur aqueuse est sécrétée par les procès ciliaires du corps ciliaire dans la chambre postérieure, traverse l’orifice pupillaire pour gagner la chambre antérieure, puis est évacuée par le trabéculum et le canal de Schlemm, dans l’angle irido-cornéen, vers les veines épisclérales.
– Le cristallin est une lentille biconvexe, convergente d’une puissance d’environ 20 dioptries, située entre l’iris en avant, et le vitré en arrière. Il est maintenu en place par la zonule de Zinn. Il mesure 10mm de diamètre et 5mm d’épaisseur. Il est constitué d’un noyau, d’un cortex et d’une capsule. C’est l’élément le plus important de l’appareil dioptrique de l’œil.
■ LE CRISTALLIN
L’élasticité du cristallin lui permet de changer son rayon de courbure selon que l’œil est utilisé pour la vision de loin ou pour la vision de près. Au repos, le cristallin est réglé pour la vision de loin. En vision de près, le muscle ciliaire se contracte, ce qui augmente la convexité du cristallin et donc sa puissance de convergence. Avec l’âge, l’élasticité du cristallin diminue, réduisant ainsi le pouvoir d’accommodation à partir de 45 ans : c’est la presbytie. Le sujet est gêné en vision de près :
– s’il ne portait pas de lunettes auparavant, il doit en porter pour voir de près ;
– s’il portait déjà des lunettes auparavant, il doit porter des verres bifocaux (progressifs ou double foyer). La partie haute des verres bifocaux sert à la vision de loin et la partie basse, de puissance différente, sert à la vision de près.
L’opacification du cristallin est très fréquente chez le sujet âgé : c’est la cataracte.
Voies optiques
Les voies optiques représentent l’ensemble des structures chargées de conduire l’information de l’œil au cortex visuel.
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| Fig. 9.3 |
Elles comprennent le nerf optique, le chiasma optique, la bandelette optique (tractus optique), le corps genouillé latéral, les radiations optiques et le cortex visuel occipital (figure 9.4).
Comme nous l’avons vu plus haut, les axones des cellules ganglionnaires traversent la choroïde et la sclère, se réunissent en sortant du globe oculaire et constituent le nerf optique.
Les deux nerfs optiques se réunissent au niveau du chiasma optique qui surplombe directement l’hypophyse. Le chiasma se prolonge de chaque côté par la bandelette optique (tractus optique) jusqu’au corps genouillé latéral (CGL). Les radiations optiques relient le CGL au cortex visuel occipital. Le centre cortical visuel est situé sur la face interne du lobe occipital de part et d’autre de la scissure calcarine.
Annexes
■ PAUPIÈRES
Les paupières supérieures et inférieures sont deux voiles musculo-membraneux qui protègent l’œil, et étalent le liquide lacrymal à la surface du globe (figure 9.5).
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| Fig. 9.5 |
Elles sont formées de la superficie vers la profondeur de quatre plans : peau-muscle orbiculairetarse-conjonctive palpébrale. On leur décrit une face antérieure convexe cutanée et une face postérieure concave recouverte par la conjonctive palpébrale.
Les paupières supérieure et inférieure se réunissent au niveau des canthus interne et externe. Dans le canthus interne, se trouvent la caroncule et le repli semi-lunaire
Leur bord libre est séparé en deux parties par les méats lacrymaux : Il comprend :
– la portion externe, très longue (30mm) qui supporte les cils, et juste en arrière, alignés aux cils, les 25-30 orifices des glandes de Meibomius ;
– la portion interne, beaucoup plus courte (6mm) qui renferme dans son épaisseur les canalicules lacrymaux.
■ CONJONCTIVE
Elle tapisse la surface palpébrale en contact avec le globe (conjonctive palpébrale), se réfléchit dans les culs-de-sac conjonctivaux, et recouvre la sclère (conjonctive bulbaire), jusqu’à la cornée en avant (figure 9.5).
■ GLANDE LACRYMALE ET VOIES LACRYMALES (VL)
La glande lacrymale, située dans l’angle supéro-externe de l’orbite sert à sécréter les larmes (figure 9.5). Celles-ci s’évacuent par les méats (tubercules) lacrymaux, situés à l’extrémité interne du bord libre de chaque paupière, puis cheminent dans les canalicules lacrymaux (conduits lacrymaux) supérieurs et inférieurs. Ces deux canalicules (conduits) se réunissent au niveau du canal d’union unique qui communique avec le sac lacrymal. Le canal lacrymo-nasal (conduit lacrymo-nasal) fait suite au sac lacrymal et débouche dans les fosses nasales.
■ MUSCLES OCULOMOTEURS
Ils sont au nombre de six : quatre muscles droits (interne, externe, supérieur, inférieur), et deux obliques (grand et petit) (figure 9.6). Ils s’insèrent sur la sclère, de 5 à 8mm du limbe sclérocornéen, et assurent toute la motilité oculaire. Le droit externe (droit latéral) tourne l’œil en dehors, le droit interne en dedans, le droit supérieur en haut, le droit inférieur en bas ; le muscle grand oblique (oblique supérieur) porte l’œil en bas et en dedans ; c’est le muscle de la lecture. Le petit oblique (oblique inférieur) porte l’œil en haut et en dedans.
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| Fig. 9.6 |
Les voies lacrymales sont normalement permé ables : elles conduisent les larmes dans les fosses nasales.
■ EXEMPLE DE DÉFICIT VISUEL : LA DÉGÉNÉRESCENCE MACULAIRE LIÉE À L’ÂGE (DMLA)
C’est une maladie dégénérative rétinienne invalidante d’évolution chronique qui correspond au vieillissement de la région centrale de la rétine, la macula.
La macula assurant l’acuité visuelle, la vision des couleurs et la vision diurne, les patients se plaignent d’une baisse d’acuité visuelle, de l’apparition d’un scotome (tâche noire au centre de la vision) et de métarphopsies (sensation de déformations visuelles).
Il n’y a pas de traitement satisfaisant connu. Il a été proposé d’utiliser des anticorps pour empêcher la formation de vaisseaux capillaires fragiles responsables de micro-hémorragies dans l’œil.
1. La face interne de la rétine est bien vue par l’examen du fond d’œil ; elle est transparente laissant voir à travers la choroïde orangée.
2. Deux zones ont un aspect particulier au fond d’œil (figure 9.3) :
La papille : tâche de 1,5mm de diamètre, elle est à la fois le point de convergence des fibres du nerf optique, et le point de passage des vaisseaux rétiniens qui vont tapisser la rétine (artère, veine centrale de la rétine et leurs branches de division).
La macula est située exactement au pôle postérieur de l’œil. C’est elle qui assure, grâce à ses cônes, l’acuité visuelle, la vision des couleurs et la vision diurne. Le reste de la rétine, comprenant principalement des bâtonnets, assure la perception du champ visuel et la vision dans l’obscurité.
Odorat
Anatomie
Le nez et les sinus de la face forment la partie supérieure et purement respiratoire des voies aérodigestives supérieures. On décrit plusieurs parties :
– les fosses nasales : constituées de deux cavités symétriques séparées sagittalement par la cloison nasale et situées au milieu du massif facial supérieur entre la base du crâne en haut et en arrière et la cavité buccale en bas ;
– les fosses nasales sont protégées en avant par la pyramide nasale ostéo-cartilagineuse ;
– autour des fosses nasales sont situés les différents sinus de la face communiquant avec les fosses nasales par des orifices appelés ostiums.
■ PYRAMIDE NASALE
Partie externe, visible du nez, elle est constituée d’os et de plusieurs cartilages pairs et symétriques recouverts de muscles et de peau. On décrit plusieurs parties (figures 9.7 et 9.8) :
– une base formée par les deux os propres du nez qui sont attachés à l’os frontal ;
– deux faces latérales réunies par une arête et formées par les cartilages triangulaires ;
– la pointe constituée par les cartilages alaires, mobiles, permettant de modifier l’ouverture des narines.
■ FOSSES NASALES
Elles forment deux couloirs sagittaux, plus hauts que larges, communiquant en avant avec l’extérieur par les narines et en arrière avec le cavum (ou rhinopharynx) par les choanes (figure 9.7).
On décrit plusieurs faces :
– Un plancher horizontal qui correspond au palais osseux.
– Un plafond (ou toit) formé :
• en avant par la très fine lame criblée de l’ethmoïde laissant passer les filets olfactifs et située directement sous l’étage antérieur de la base du crâne,
• en arrière par le sinus sphénoïdal.
– Une cloison médiane cartilagineuse en avant jusqu’à la columelle, osseuse en haut (lame perpendiculaire de l’ethmoïde) et en arrière (os vomer).
– La face externe est complexe (figure 9.8). Elle contient des éléments importants dans la physiologie naso-sinusienne :
• les trois cornets : replis osseux étendus d’avant en arrière,
• les ostiums : orifices de drainage des sinus maxillaires, ethmoïdaux et frontaux,
• l’orifice du canal lacrymo-nasal (conduit lacrymo-nasal).
La région située sous chaque cornet se nomme méat. On décrit :
– Le méat inférieur (entre le plancher de la fosse nasale et le cornet inférieur) : à sa partie antérieure se drainent les voies lacrymales par le canal lacrymal.
– Le méat moyen (entre le cornet inférieur et le cornet moyen) : il a une grande importance clinique car les sinus antérieurs de la face (sinus frontal, maxillaire et les cellules ethmoïdales antérieures) s’y drainent. Les ostiums de ces trois sinus étant très proches les uns des autres, l’atteinte de l’un de ces sinus retentit rapidement sur les deux autres.
– Le méat supérieur (entre le cornet moyen et le cornet supérieur) : les cellules ethmoïdales postérieures s’y abouchent. L’ostium du sinus sphénoïdal se trouve sur la paroi antérieure du sinus sphénoïdal à la hauteur du méat supérieur.
■ SINUS DE LA FACE
Ce sont des cavités pneumatiques situées autour des fosses nasales (figure 9.9) avec lesquelles elles communiquent par des ostiums au niveau des différents méats. Elles sont paires mais souvent asymétriques.
Sinus maxillaires
Ces sinus se développent après l’âge de 7 ans. Le sinus maxillaire est creusé dans l’os maxillaire et malaire (figure 9.10). Sa paroi supérieure correspond au plancher de l’orbite, sa paroi antérieure correspond à la joue. C’est à la partie haute de la paroi interne que se trouve l’orifice de drainage qui s’abouche dans la fosse nasale au niveau du méat moyen. L’écoulement des sécrétions dans la fosse nasale n’est donc pas spontané mais est favorisé par les mouvements mucociliaires. Sa paroi inférieure, très fine, est en relation étroite avec l’apex des prémolaires et molaires supérieures (d’où la fréquence des sinusites d’origine dentaire).
Sinus frontaux
Ils se forment après l’âge de 2 ans. Souvent asymétriques, ils sont de taille extrêmement variable. Ils sont situés dans l’os frontal entre les deux sourcils. Ils forment une partie du toit de l’orbite (d’où les complications orbitaires) et la paroi antérieure de la fosse crânienne antérieure (d’où les complications cérébrales). Ils communiquent avec les fosses nasales par un long et fin canal (le canal nasofrontal) qui débouche dans le méat moyen sous le cornet moyen.
Sinus ethmoïdaux
Ils sont formés dès la naissance. Situé entre l’orbite et la fosse nasale, chaque sinus ethmoïdal forme un quadrilatère creusé comme les rayons d’une ruche par des cellules séparées par de minces cloisons osseuses (figures 9.10 et 9.11). Ces cellules pneumatiques sont divisées en deux groupes, antérieur et postérieur, qui s’ouvrent respectivement dans les méats moyen et supérieur. Sa paroi supérieure forme le plancher de la fosse cérébrale antérieure (d’où les complications cérébrales) ; sa paroi externe, très fine, forme la paroi interne de l’orbite (d’où les fréquentes complications orbitaires). En arrière, les cellules ethmoïdales postérieures sont en rapport avec les sinus sphénoïdaux et les nerfs optiques.
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| Fig. 9.11 |
Sinus sphénoïdaux
Ils se forment à partir de 6 ans. Situés en haut et en arrière des fosses nasales, ils ont leur ostium sur leur face antérieure, à la hauteur du méat supérieur mais indépendant de ceux des autres sinus (figures 9.7, 9.9 et 9.11). Leur situation centrale dans le crâne (entre la fosse crânienne antérieure et moyenne) où ils ont des rapports étroits avec les nerfs optiques et olfactifs, les artères carotides internes, les sinus caverneux (confluents veineux du crâne) et la glande hypophyse, explique la fréquence et la gravité des complications en cas de pathologie sphénoïdale.
■ VASCULARISATION
Elle est très riche au niveau du nez car il existe une double origine (figure 9.12). Une grande partie provient des branches de l’artère carotide externe (artères sphéno-palatines) ; l’artère carotide interne donne également des branches (ethmoïdales antérieures et postérieures) qui sont anastomosées avec les branches de la carotide externe au niveau de la tache vasculaire. La richesse de cette double vascularisation ainsi que la fragilité de la muqueuse nasale expliquent la fréquence et la gravité des épistaxis.
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| Fig. 9.12 |
Physiologie naso-sinusienne
– Une fonction respiratoire : l’air qui passe dans les fosses nasales est réchauffé, humidifié et filtré par le système mucociliaire : le mucus (gel visqueux) capte les impuretés, et les mouvements ciliaires les évacuent vers l’arrière dans le cavum.
Le système mucociliaire est très fragile, et son altération est à la base de beaucoup de pathologies naso-sinusiennes. Un riche système cellulaire sous-muqueux (macrophages, lymphocytes) forme également une première barrière immunitaire face aux agressions.
– Une fonction olfactive : au niveau du toit des fosses nasales existent des cellules neuro-sensorielles qui reconnaissent les molécules odoriférantes.
■ OLFACTION
L’odorat est peu développé chez l’homme comparé à la plupart des animaux, mais son utilité est fondamentale. Il participe à la reconnaissance des odeurs (molécules odoriférantes) véhiculées dans l’air et complète le goût. En effet, les papilles gustatives ne reconnaissent que les sensations sucrées, salées, acides et amères. Toutes les autres sensations, comme l’arôme, sont dues à l’olfaction. Ces sensations olfactives gustatoires sont dues au passage des substances olfactives des aliments pendant la mastication et la déglutition. Ces odeurs stimulent ou inhibent l’appétit. L’odorat permet de reconnaître les aliments périmés et les substances toxiques. Il est indispensable dans de nombreuses professions. L’atteinte de l’odorat a fréquemment des répercussions psychologiques.
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