Les accidents de la voie publique restent, malgré le port obligatoire de la ceinture de sécurité, les grands pourvoyeurs des plaies facialesNerffacial. Négligées ou mal prises en charge, elles peuvent être à l’origine de Cicatricecicatrices disgracieuses entraînant un préjudice esthétiquePréjudice d’agrémentesthétique et/ou fonctionnelPréjudice d’agrémentfonctionnel.
La réparation du Dommage corporeldommage corporel se fait après Expertiseexpertise médicale. Il est indispensable que l’expert ait alors en sa possession le certificat médical initialCertificat médical initial (CMI) daté, décrivant de façon précise et détaillée les plaies. Les clichés photographiques peuvent être également d’un grand apport pour juger de l’état initial du blessé.
Définitions
La cicatrisation est l’ensemble des phénomènes qui aboutissent à la fermeture de la plaie.
Il existe deux modes de cicatrisation : la cicatrisation par première intention (figure 1.1, voir cahier couleur) qui se produit quand on a obtenu l’accolement des berges de la plaie (par suture chirurgicale ou spontanément), et la cicatrisation dirigée qui se produit quand il y a perte de substance tissulaire.
La cicatrice est la marque laissée par une plaie, que ce soit le résultat obtenu par une suture chirurgicale ou une Cicatrisationdirigéecicatrisation dirigée (figures 1.2 et 1.3, voir cahier couleur).
Rappel anatomique
Téguments
Il faut différencier les zones péri-orificielles avec une peau fine, mobile et souple (paupières), des autres zones où la peau est plus épaisse (joue, front, menton).
Plan musculaire
On peut distinguer les muscles masticateurs (figure 1.4) : élévateurs (temporal, masséter, ptérygoïdiens médial et latéral) ou abaisseurs de la mandibule (mylo-hyoïdien, géniohyoïdien, digastrique) des muscles de la mimique (peauciers). Ainsi sont dessinées des Lignede tension cutanée préférentiellelignes de tension cutanée préférentielles (Langer) qui correspondent aux rides naturelles et que le chirurgien doit suivre lors des tracés des voies d’abord au niveau de la face (figure 1.5).
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| Figure 1.4 Muscles de la mastication. a. Muscle temporal. b. Muscle masséter. c. Muscle ptérygoïdien latéral. d. Muscle ptérygoïdien médial. Illustration Marie Schmitt. |
Innervation (figure 1.6)
Nerfs moteurs
L’expressivité du visage (muscles peauciers) est assurée par le nerf facial (VII). Seul le releveur de la paupière supérieure reçoit son innervation du Nerfsensomoteurnerf oculomoteur III (ceci explique que, lors des paralysies faciales intéressant le rameau supérieur du nerf facial, la paupière reste ouverte, exposant dangereusement la cornée).
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| Figure 1.6 Illustration Marie Schmitt. |
Nerfs sensitifs
L’innervation sensitive de la face est assurée presque exclusivement par le Nerftrijumeaunerf trijumeau (V) avec ses trois branches : nerf ophtalmiqueNerfophtalmique V1, Nerfmaxillairenerf maxillaire V2, Nerfmandibulairenerf mandibulaire V3. Seuls le pavillon de l’oreille et la région angulomandibulaire dépendent du plexus cervical (figure 1.7).
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| Figure 1.7 Illustration Marie Schmitt. |
Vascularisation (figure 1.8)
Artères
La vascularisation de la face est extrêmement riche, sous la dépendance de deux systèmes provenant de l’artère carotide externeArtèrecarotide externe :
▪ un système profond issu de l’Artèremaxillaireartère maxillaire ;
▪ un système superficiel représenté par l’Artèrefacialeartère faciale et les branches terminales de l’artère temporale superficielleArtèretemporale superficielle.
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| Figure 1.8 Illustration Marie Schmitt. |
Ces deux systèmes forment un abondant réseau reliant les deux hémifaces.
Cette richesse de vascularisation explique :
▪ la remarquable défense de la face contre l’infection ;
▪ la vitalité souvent exceptionnelle des lambeaux cutanés.
Veines
Le réseau veineux est plus ou moins satellite du réseau artériel.
Deux structures anatomiques à individualiser
Conduit parotidien
Il émerge de l’angle antérieur de la glande parotide et se termine dans la cavité buccale, en regard des collets des premières et deuxièmes molaires supérieures, après avoir contourné le bord antérieur du muscle masséter et le Corpsadipeux de la jouecorps adipeux de la joue (boule graisseuse de Bichat). Sa direction générale est donnée par une ligne unissant le tragus au bord inférieur de l’aile du nez. Devant toute plaie cutanée en regard de son trajet, il faut systématiquement rechercher une lésion traumatique de celui-ci.
Voies lacrymales
Leur atteinte (section ou sténose cicatricielle) est très fréquente, et doit être traitée, sous peine d’entraîner un larmoiement continuel extrêmement gênant (Épiphoraépiphora).
La mimique faciale dépend du nerf facial (VII) et la sensibilité de la face presque exclusivement des trois branches V1, V2, V3 du nerf trijumeau (V).
Formes cliniques
Selon le type de plaie
▪ Plaies franches (par arme blanche, verre…) : soit superficielles, soit profondes avec risque d’atteinte des vaisseaux de la face et du cou ou d’une structure « noble » (Nerffacialnerf facial, canal de Sténon).
▪ Plaies contuses : elles sont souvent tangentielles renfermant des corps étrangers, pouvant être tatouées.
▪ Arrachements : soit partiels d’un lambeau cutané, soit totaux d’une structure anatomique : oreille nécessitant une reconstruction secondaire, par exemple (il est parfois possible de réutiliser le cartilage conservé en nourrice, sous la peau).
Selon l’agent causal
Morsures de chien
Elles sont fréquentes, particulièrement chez les enfants.
Conduite à tenir
Devant une morsure de chien, parfois le pronostic vital est mis en jeu nécessitant des gestes de réanimation et une intervention en urgence.
Ailleurs, on note :
▪ l’âge, l’état vaccinal, l’heure de la morsure ;
▪ l’aspect de la plaie :
• punctiforme (trompeuse car source de complications infectieuses graves),
• ou plus ou moins délabrante associée à des atteintes sous-jacentes (musculaires, vasculaires, nerveuses).
Les morsures de chien sont des urgences chirurgicales prises en charge au mieux sous anesthésie générale : exploration des zones de décollement et nettoyage minutieux, parage si nécessaire des tissus contus et suture soigneuse plan par plan (pas de plastie en urgence).
NB : au niveau de la face, il est licite de suturer une morsure de chien (contrairement aux morsures des autres parties du corps) sous couvert d’un nettoyage minutieux et d’un traitement antibiotique adapté.
▪ Les vaccinations antitétaniques sont contrôlées ; au moindre doute prévention du tétanos.
▪ Prévention d’une infection par germes aérobies ou anaérobies (association acide clavulanique et amoxicilline chez l’enfant ou cyclines chez l’adulte) après prélèvements bactériologiques.
▪ Prévention du risque rabique (rare mais gravissime) :
• si le chien est connu, il doit être montré au vétérinaire en vue de l’établissement d’un certificat de non-contagion à remettre au chirurgien traitant. si le chien n’est pas ou mal vacciné, c’est le vétérinaire qui porte l’indication d’une prévention antirabique éventuelle (comportement du chien, risque de contamination variable selon les régions, etc.). De toute façon, le chien est placé sous surveillance vétérinaire et revu régulièrement dans les quinze jours qui suivent la morsure ;
• si le chien est inconnu ou non retrouvé, il faut prendre contact avec le centre antirabique régional le plus proche (Institut Pasteur à Paris) pour l’institution éventuelle d’une prévention contre la rage. En aucun cas le chien n’est euthanasié avant qu’un diagnostic de certitude ne soit porté. En cas de doute ou en attendant des résultats définitifs, le protocole vaccinal est entrepris et est arrêté si la contamination est écartée.
Traumatismes balistiques
Les plaies s’inscrivent souvent dans le contexte d’un délabrement très important des structures osseuses faciales, qui doivent être réparées en première intention.
Traitement
Il est envisagé après un bilan complet, général et local (structures osseuses sous-jacentes). En dehors d’une urgence chirurgicale, il faut savoir éventuellement différer l’intervention, de façon à se placer dans les meilleures conditions techniques possibles (adresser, le patient à un chirurgien spécialiste).
De toute façon, la prévention du Tétanostétanos, l’application sur les plaies d’un pansement antiseptique humide et, éventuellement, la prescription d’antibiotiques s’imposent.
Le type d’anesthésie dépend de la gravité des lésions : l’anesthésie locale est réservée aux petites plaies superficielles.
Nettoyage – parage
Le nettoyage doit être doux, minutieux avec un produit dissolvant les graisses (type ammonium quaternaire, chlorure de benzalconium) à ne pas mélanger avec les dérivés iodés (Bétadine). Il faut pratiquer l’ablation minutieuse de tous les corps étrangers (notés dans le compte rendu opératoire). Les zones de frottement tatouées par le goudron ou la terre doivent être doucement et longtemps brossées. L’hémostase doit être parfaite.
Le parage des plaies doit se faire a minima (du fait de la richesse vasculaire de la face, il est rare de voir les lambeaux à pédicule même très étroits perdre leur vitalité).
Suture
Elle est faite plan par plan : muqueuse, muscle, peau, sans décalage des bords (notamment au niveau des bords libres des lèvres et des paupières où le moindre décalage serait disgracieux). Les points utilisés sont des points simples posés et non serrés, rapprochant et éversant les berges de la plaie. Il ne faut en aucun cas pratiquer de plastie en urgence, même en cas de perte de substance tégumentaire.
Cas particuliers
Plaie du cuir chevelu
Elle est souvent très hémorragique (raser les cheveux au niveau des berges de la plaie pour faciliter la suture). Un arrachement important du scalp impose une réimplantation avec suture microchirurgicale des vaisseaux.
Plaie du globe oculaire
Il s’agit d’une urgence chirurgicale :
▪ soit la plaie de cornée est évidente : le patient est adressé en urgence en ophtalmologie ;
▪ ailleurs, elle est systématiquement recherchée devant : une plaie de paupière, un signe de contusion oculaire (hémorragie sous-conjonctivale), la présence de sang dans la chambre antérieure de l’œil (Hyphémahyphéma), une asymétrie pupillaire.
De toute façon, au moindre doute, un examen ophtalmologique est demandé.
Plaie du canal lacrymal
Il faut la rechercher systématiquement devant les plaies de la région orbitaire et rétablir la continuité en pratiquant une suture microchirurgicale sur cathéter.
Lésion du nerf facial
La recherche est systématique devant une plaie jugale. Elle doit être faite avant que ne s’installe l’œdème qui gêne l’examen clinique. La technique chirurgicale dépend du siège de la plaie :
▪ dans la région massétérine, une seule branche peut être atteinte, sa découverte est difficile et il faut s’aider d’un stimulateur nerveux. La suture ou la greffe y est possible ;
▪ au niveau des branches périphériques, la réparation d’un filet nerveux est pratiquée chaque fois qu’elle est possible ; mais si le rameau est trop distal ou trop fin, il faut se contenter d’une réparation cutanée de la plaie sans décalage des berges.
Atteinte du conduit parotidien
Elle accompagne souvent une atteinte du nerfNerffacial facial. Le segment distal est repéré en introduisant un cathéter par l’orifice du conduit parotidien, la tranche de section proximale est découverte en stimulant la glande, ce qui permet de voir sourdre une goutte de salive. La suture se fait sur cathéter, à l’aide d’une loupe binoculaire ou sous microscope.
Si la suture est impossible, il faut créer une fistulisation endobuccale, avec drainage de la glande.
Plaies du cou
En raison de la richesse vasculo-nerveuse du cou et de la présence des voies aérodigestives, les plaies y sont particulièrement graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital, imposant une exploration d’urgence en milieu chirurgical.
Évolution
Appréciation de l’état d’une cicatrice après 6 mois
Seules certaines conditions particulières amènent à poser l’indication d’une reprise chirurgicale précoce (avant un délai de 6 mois). Ce sont : l’inclusion de corps étrangers, une cicatrice péri-orificielle rétractile, ou enfin l’atteinte d’une structure noble sous-jacente qui a été mal ou pas réparée en urgence (nerf facial, Conduit parotidien (de Sténon)conduit parotidien, Canallacrymalcanal lacrymal).
L’évolution normale de la cicatrice se fait toujours suivant le même schéma : à l’ablation des fils vers le 5e jour, s’il n’existe pas de phénomène infectieux, la cicatrice est fine. Puis commence la réaction inflammatoire dont l’acmé se situe vers le 2e mois pour s’amender et disparaître vers le 6–8e mois. Au bout d’un an, on peut estimer que la cicatrice a atteint son état définitif. C’est seulement à ce stade qu’une reprise chirurgicale peut être envisagée.
Pendant la « phase d’attente », les possibilités thérapeutiques sont :
▪ l’application de topiques ;
▪ la kinéplastie (massage–pétrissage des cicatrices) commencée dès le premier mois, d’abord quotidien, puis espacé en cure de 20 jours, parfois associée à une corticothérapie sous forme de crème ou d’injection (à ne commencer qu’à partir de 3 semaines sous surveillance médicale rigoureuse) ;
▪ d’autres moyens ont parfois prouvé leur efficacité :
• compression (surtout utilisée chez les brûlés),
• moyens physiques : électrothérapie (ultrasons ondes courtes) hydrothérapie.
Stabilisation de la cicatrice vers 12 mois
Celle-ci est parfois « idéale », c’est-à-dire située dans un pli cutané, sans rétraction, n’altérant pas la mimique, fine, souple, indolore, non adhérente, de coloration identique au reste de la peau.
Ailleurs, la cicatrice est de mauvaise qualité du fait de :
▪ sa localisation : rétraction péri-orificielle, cicatrice plus volontiers hypertrophique au niveau du menton, du cou ;
▪ son orientation (croisant les lignes de tension cutanée préférentiellesLignede tension cutanée préférentielle de la facePlaiefaciale) ;
▪ son type (cicatrice en U volontiers rétractile) ;
▪ sa nature (contusion, tatouage) ;
▪ l’âge du patient : les enfants entre 18 mois et 12 ans font plus volontiers des Cicatricehypertrophiquecicatrices hypertrophiques. Avant 18 mois et après 60 ans, les cicatrices sont plus fines, plus souples ;
▪ la peau (cicatrices Chéloïdechéloïdes plus fréquentes chez les sujets à peau foncée).
Devant une cicatrice défectueuse, on peut envisager une reprise chirurgicale utilisant les procédés de chirurgie plastique et réparatrice.
Les plaies de la face posent souvent un problème médico-légal par le Préjudice d’agrémentesthétiquepréjudice esthétique et parfois Préjudice d’agrémentfonctionnelfonctionnel qu’elles entraînent. Il est à noter l’importance d’un traitement initial parfait et la nécessité de savoir attendre au moins un an avant de juger de l’aspect d’une cicatrice.
Brûlures de la face
Les brûlures de la face forment une entité particulière. Elles sont fréquentes (la face étant une région mal protégée), difficiles à traiter, graves.
Étiologies
▪ BrûlurethermiqueBrûlure thermique (50 %) : projections de liquide, sources de chaleur, solides brûlants, radiations (solaires ou lampe à rayon).
▪ BrûlureélectriqueBrûlure électrique (en dehors des électrocutions).
▪ Brûlure chimiqueBrûlurechimique (projections de soude ou d’acide).
Caractères de la brûlure
La gravité de la brûlure dépend de quatre facteurs.
Âge
Localisation
Les brûlures de la face sont considérées comme graves par la mise en jeu d’emblée du pronostic vital (carrefour aérodigestif supérieur) et par les séquelles fonctionnelles qu’elles entraînent (globes oculaires, bouche, nez, oreilles).
Étendue
Elle est estimée par la Règle des 9 de Wallacerègle des 9 de Wallace. La face représente 5 % de la surface corporelle augmentée à 8 % s’il existe une brûlure de la bouche. Chez l’enfant de moins de 10 ans, la règle de 9 n’est pas utilisable. Il est alors indispensable de se reporter à des Tables (Lund et Browder)tables (Lund et Browder). L’étendue doit être consignée sur un schéma parfois complété par la prise de photographies.
Profondeur
Il existe classiquement trois degrés pour définir la profondeur d’une brûlure.
En fait, l’élément pronostique important est représenté par l’atteinte de la couche basale de Malpighi (génératrice de l’épiderme). C’est pourquoi, il est préférable de reprendre la classification de R. Vilain qui distingue trois types de brûlures : superficielles, intermédiairesBrûlureintermédiaire et profondes.
Brûlure superficielle
Simple érythème ou décollement des tissus sains, formant des phlyctènes remplies d’exsudat, elle n’intéresse que la couche cornée et l’épiderme en respectant la couche basale. Elle est douloureuse mais cicatrise spontanément en une dizaine de jours.
Brûlure intermédiaire
Elle atteint l’épiderme et le derme en détruisant en partie la couche basale. Seuls quelques îlots peuvent être respectés (notamment autour des follicules pileux) qui peuvent être des centres de régénération centrifuge. La peau se présente sous forme d’une surface rosée, parsemées d’îlots blanchâtres. La cicatrisation spontanée, si elle est possible, doit être obtenue en 3 semaines.
Brûlure profonde
Elle intéresse l’épiderme, le derme, le tissu sous-cutané et parfois les plans profonds musculaires, aponévrotiques, voire osseux. Elle est de coloration blanche, marron ou noire et paradoxalement indolore. Sa guérison ne peut être obtenue que par excision de la couche carbonisée et recouvrement par greffe dermo-épidermique ou lambeaux.
Conduite à tenir
(En dehors des soins de réanimation et de la conduite à tenir devant une brûlure en général.)
L’examen initial en milieu spécialisé recherche les principaux facteurs de gravité (âge, maladies et traumatismes associés) et vise à établir la profondeur et l’étendue de la brûlure en respectant les précautions d’asepsie.
L’interrogatoire précise :
Sont notés :
▪ le niveau de conscience ;
▪ la tension artérielle ;
▪ la fréquence cardiaque et respiratoireBrûlurerespiratoire ;
▪ le débit urinaire ;
▪ le poids ;
▪ la température.
Mise en route du traitement
Il faut limiter la pullulation microbienne par :
▪ le rasage des zones pileuses non brûlées (excepté cils et sourcils) ;
▪ l’application de produits antiseptiques ou bactériostatiques ;
▪ l’isolement du brûlé, visage à l’air sur un champ stérile.
Remarque : l’excision–greffe précoce est préconisée par certains pour les brûlures profondes, mais il peut être difficile au début de distinguer les brûlures profondes des brûlures intermédiaires.
Deux localisations particulièrement graves
Brûlure respiratoire
On distingue :
▪ l’Œdèmepharyngéœdème pharyngé (dû le plus souvent à une brûlure des muqueuses) ;
▪ l’Œdèmede la glotteœdème de la glotte, secondaire à l’inhalation de vapeurs chaudes ou de caustiques ;
▪ les lésions muqueuses trachéales et bronchiques ;
▪ les lésions pulmonaires par blastBlast (exceptionnelles).
La Fibroscopiefibroscopie est l’examen de choix pour le diagnostic.
Une Trachéotomietrachéotomie est souvent nécessaire, en raison de l’abondance des sécrétions purulentes et hémorragiques ; elle permet de plus la ventilation assistée.
Brûlure oculaire
Tous les stades sont possibles, de la brûlure minime qui guérit en quelques heures à la cécitéCécité par perte de transparence de la cornée.
Brûlure oculaire par caustiques
Toute brûlure par produit chimique est une urgence immédiate. Le premier geste est de laver l’œil instantanément à l’eau sur les lieux de l’accident puis au sérum isotonique à 37 °C, pendant une demi-heure en irriguant largement les culs-de-sac conjonctivaux. Aucun collyre n’est appliqué avant l’examen ophtalmologique, qui fait le bilan des lésions (pouvant imposer un geste chirurgical en urgence : ponction de la chambre antérieure pour évacuer le caustique). La gravité des séquelles est fonction du produit en cause et du temps de contact avec le globe oculaire (importance du lavage) ; l’atteinte conjonctivale peut laisser une synéchie (Symblépharonsymblépharon) ; la destruction des cellules à mucus peut entraîner un syndrome sec gravissime définitif.
Brûlure oculaire thermique
D’une façon générale, le réflexe de clignement protège le segment antérieur de l’œil. Le traitement passe par la réparation palpébrale qui doit être envisagée rapidement dès la fonte de l’œdème. L’inocclusion des paupières peut être responsable de complications infectieuses et ulcératives de l’œil.
Période secondaire
Elle est marquée par la lutte contre les problèmes infectieux et la prévention des troubles fonctionnels.
La surinfection des brûlures qui apparaît secondairement, vers le 5e jour, ne disparaît qu’à la cicatrisation (c’est-à-dire à la reconstitution du revêtement épidermique).
Brûlure palpébrale
Les paupières sont particulièrement vulnérables du fait de la finesse de leurs téguments. Le diagnostic de profondeur est difficile car l’œdème est rapidement très important. Quand celui-ci diminue, il y a risque d’apparition d’un Ectropionectropion avec luxation du tarse palpébral, exposition de la cornée et possibilité d’ulcération.
En aucun cas, il ne faut pratiquer de blépharorraphieBlépharorraphie sur un brûlé récent, la réaction œdémateuse pouvant entraîner une compression du globe oculaire. Dès le début de la fonte de l’œdème (3e, 5e jour), deux attitudes sont possibles :
▪ si la cornée n’est pas exposée, le traitement chirurgical des paupières est retardé jusqu’à ce que toutes les zones brûlées autour de l’orbite soient greffées ;
▪ si la cornée est exposée, il faut la recouvrir rapidement (pour cela la reconstitution de la paupière supérieure seule suffit souvent à assurer une protection cornéenne).
Brûlure auriculaire
Le cartilage du pavillon de l’oreille est particulièrement fragile. Protégé par une peau mince, les risques infectieux sont fréquents (Chondritechondrites) entraînant déformations et destructions. L’obturation du pore acoustique externe (PAE) doit être prévenue par la mise en place de conformateurs.
Brûlure de la bouche
Les risques sont la Microstomiemicrostomie et l’éversion de la lèvre inférieure (par traction mentonnière et cervicale). Dans un premier temps, la lutte contre la rétraction peut être aidée par la mise en place d’un conformateur et d’une mécanothérapie. Mais souvent, il faut avoir recours à la chirurgie pour traiter la microstomie, d’autant que ces brûlés subissent des interventions itératives et doivent présenter une ouverture buccale suffisante pour permettre une intubation orotrachéale.
À part, les brûlures électriques de la bouche – particulières à l’enfant et heureusement de plus en plus rares du fait de la normalisation des appareils électriques. L’électrisation détermine une brûlure des lèvres ou de la langue.
Elles sont caractérisées par :
▪ un œdème important ;
▪ une atteinte cutanée semblant rassurante en superficie, alors qu’il existe une atteinte des tissus en profondeur, responsable d’une nécrose et d’une chute d’escarre vers le 10–12e jour (avec risque hémorragique : surveillance en milieu hospitalier jusqu’à la phase de détersion).
Le traitement chirurgical (en dehors des troubles fonctionnels graves) n’est que secondaire faisant suite à la mécanothérapie.
Brûlure du nez
Les ailes du nez sont particulièrement fragiles du fait de leur support cartilagineux. Le calibre des orifices narinaires peut être maintenu par la mise en place de conformateur.
Brûlure du scalp
Le risque infectieux est majeur, nécessitant de raser la totalité du scalp. Si elle est profonde, elle peut nécessiter des lambeaux de recouvrement.
Brûlure cervicale
La réaction cutanée est majeure mais peut être diminuée par le port précoce d’une Minerveminerve. Néanmoins, souvent il faut avoir recours à des interventions de chirurgie plastique (plasties simples, greffes libres, lambeaux).
Séquelles
Pendant la phase d’évolution de la cicatrisation, qui va de la date de la brûlure jusqu’au 6–8e mois, des moyens physiques adjuvants peuvent être utilisés pour diminuer le caractère hypertrophique, douloureux et prurigineux des cicatrices. Ce sont :
▪ le port d’un masque compressif peut être prescrit dès l’épithélialisation obtenue et il doit être porté longtemps (d’abord jour et nuit, puis uniquement la nuit) ;
▪ la kinéplastie (massage pétrissage), l’électrothérapie, etc. ;
▪ la crénothérapie qui peut être commencée dès le 3e mois.
Dès le 6–8e mois, le traitement des séquelles est envisagé (ce laps de temps peut être prolongé devant des cicatrices en évolution).
Les séquelles apparaissent sous la forme :
▪ de mutilations et de Rétraction cicatriciellerétractions cicatricielles (figure 1.9, voir cahier couleur) au niveau :
• des paupières qui doivent être corrigées en priorité pour obtenir une protection cornéenne,
• du nez ou des oreilles (chondritesChondrite),
• du cou ou des brides linéaires, simples ou multiples, pouvant réaliser de vastes placards antérieurs collant le menton sur le sternum et retentissant sur la colonne cervicale. Les plasties cutanées ou les greffes peuvent ne pas être suffisantes et nécessiter des lambeaux micro-anastomosés ;
▪ d’Alopéciealopécies au niveau :
• des sourcils (greffes, lambeau en îlots de cuir chevelu),
• du crâne qui, si elles sont partielles, ont grandement bénéficié de l’utilisation de prothèse d’expansion cutanée ;
▪ de zones dyschromiques ou hypertrophiques ayant fait remplacer la notion d’« unité esthétique ou fonctionnelle » par celle de « plus grande surface cutanée recouvrable en un temps » de façon à limiter l’aspect de « pièce rapportée » inévitable à la pratique de greffe multiple. Les cultures cutanées offrent dans cette optique un grand espoir.
Le traitement des séquelles de brûlures de la face doit se faire suivant un plan pré-établi, soumis au patient de façon à obtenir sa collaboration. Celle-ci est essentielle pour la bonne marche d’un traitement qui comprend des interventions itératives et s’étale parfois sur plusieurs années.
Malheureusement, aussi soigneuses que soient les réparations, un visage brûlé reste caractéristique, avec toutes les répercussions psychologiques que cela entraîne.
Fractures de la face
La face est comprise entre les rebords orbitaires supérieurs et le bord basilaire de la mandibule. Le Massif facialmassif facial est situé entre les rebords orbitaires supérieur et le plan d’occlusion dentairePlan d’occlusion dentaire des maxillaires. La mandibule est une structure unique, mobile, médiane et symétrique qui constitue le squelette de l’étage inférieur de la face (figure 1.10).
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| Figure 1.10 Illustration Marie Schmitt. |
Épidémiologie
La diminution du nombre des traumatisés de la face est liée aux mesures de prévention routière (ports de la ceinture de sécurité et du casque obligatoires, limitation de la vitesse sur route et en ville). Les moyens de réanimation, permettent la survie des polytraumatisés graves qui, autrefois, décédaient avant leur arrivée aux urgences.
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