20. Traitement comportemental et cognitif des difficultés sexuelles

F.-X. Poudat

La prise en charge des problèmes sexuels et conjugaux en thérapies comportementales et cognitives est assez récente, puisqu’elles n’ont réellement été structurées comme telles qu’à partir des années 1970 – 1980 avec les travaux de Masters et Johnson, Kaplan, Lo Piccolo, puis, plus récemment, avec Trudel. Ces thérapies ont repris les principes de base de la théorie de l’apprentissage, de la théorie cognitiviste, et plus récemment, se sont ouvertes aux modèles solutionnistes.

Analyse fonctionnelle

Analyse du symptôme

L’analyse fonctionnelle est le temps essentiel dans la prise en charge du symptôme sexuel. Nous rechercherons différents paramètres constitutifs du symptôme sexuel :

– le comportement avec la répétition de l’acte sexuel (l’obsessionnalisation du rapport va autorenforcer l’échec) ou l’évitement des rapports sexuels (la réassurance à court terme supprime toute possibilité de changement thérapeutique) ;

– le système cognitif avec l’attitude de spectateur, les ruminations anxieuses, les images mentales, l’anticipation négative qui sont autant d’éléments qui vont autorenforcer le trouble ;

– les émotions, le corps, avec les sensations de stress, les émotions négatives, les perceptions corporelles, la sensorialité parasitée, par effet de panique, qui vont accentuer le trouble ;

– le système environnemental, avec l’attitude du partenaire, la communication dans le système conjugal, la distribution des rôles de chacun qui vont jouer un rôle essentiel dans l’accentuation ou la résolution du problème.

Le symptôme s’inscrit dans une histoire. Il sera donc important d’évaluer les différents paramètres qui peuvent entrer en jeu pour expliquer l’apparition d’un problème sexuel. Ces facteurs sont de deux ordres. Tout d’abord, les facteurs de fragilisation constituent un véritable « moule » nécessaire à l’apparition, dans un contexte donné, des problèmes sexuels. Ils sont représentés par les schémas comportementaux, cognitifs, émotionnels mis en place depuis l’enfance par le contexte éducatif familial, social, mais aussi personnel et affectif, véritable « pool » multifactoriel générateur d’une éventuelle décompensation sexuelle dans un contexte donné. Ensuite, les facteurs déclenchants, dans ce contexte, sont représentés par toutes les situations qui vont amener au déclenchement même du symptôme sexuel.

Changer plutôt que guérir : recherche d’un objectif

La demande du patient est à entendre comme l’expression de sa souffrance. Le patient va l’exprimer avec ses mots et avec son corps. Il va aborder autant ce qui le fait souffrir que ce qu’il imagine que serait pour lui le seul objectif possible : la guérison, la suppression du trouble. « Je souffre de mon problème d’érection » vers « J’aimerais ne plus avoir de difficultés sexuelles », vers « Je voudrais, quelles que soient les circonstances, être toujours opérationnel ».

Il y a donc souvent une confusion entre la plainte du patient et son corollaire, la demande de suppression de cette plainte, la guérison que le patient imagine comme idéale. Cette guérison serait pour lui, en plus de la suppression du problème, le retour à une vie sexuelle passée idéalisée, ou la mise en place pour le futur d’une vie sexuelle également idéalisée. Cette guérison n’a parfois plus du tout de rapport avec la réalité actuelle du patient et/ou du couple.

Le problème, l’individu et le couple étant des dynamiques en perpétuel mouvement, en façonnage et remodelage permanents, le thérapeute devra clarifier avec le client ce que celui-ci met dans sa plainte, ce qu’il entend de la plainte de l’autre (il est essentiel à ce sujet de demander à chaque conjoint du client et au client lui-même de reformuler la demande de l’autre : « Qu’avez-vous compris du problème de votre conjoint ? »).

Le passage entre le problème et les solutions s’effectuera par le biais du processus de changements en « boule de neige » ou en « battements d’aile de papillons ». Ce processus de changement passe par une étape indispensable : l’acceptation de la fonction positive du symptôme. Faire en sorte que le patient apprenne à comprendre comment fonctionne son symptôme, comment il se répète, comment il disparaît, comment il revient. Ce n’est pas s’aliéner à son symptôme, c’est l’étudier, le voir fonctionner, le regarder tout en prenant de la distance pour mieux le résoudre.

L’entretien doit se centrer sur :

– l’analyse de la demande déterminant ce que le patient et le couple attendent de la prise en charge thérapeutique ;

– les motivations du couple à venir aux entretiens ;

– les attentes des patients face au thérapeute, à la thérapie et aux résultats (les processus de changement) ;

– le rôle, la place du symptôme chez l’individu et le couple ;

– le symptôme sexuel dans ses composantes comportementales, cognitives, émotionnelles, environnementales, inscrit dans l’histoire ;

– le couple dans sa structure, son choix, la distribution des rôles et des pouvoirs ;

– la recherche des étiologies organiques et iatrogènes sans omettre les facteurs fonctionnels (stress, etc.) ;

– enfin, l’étude, à l’aide de questionnaires, de tests, d’auto-évaluations, des comportements sexuels et affectifs, les composantes fantasmatiques, imaginaires.

Prise en charge thérapeutique

La sexothérapie comportementale repose sur des exercices construits à partir des principes de la théorie comportementale et cognitive. Elle associe des exercices pratiques (par exemple, la technique de squeeze dans l’éjaculation précoce, ou la technique de Kegel dans le vaginisme) et des techniques typiquement comportementales (désensibilisation systématique, technique d’exposition au stress), cognitives (discussion sur les croyances) ou émotionnelles.

Le traitement choisi (figure 20.1) dépendra évidemment de la nature du problème, mais aussi de son expression.

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Fig. 20.1

Types de traitement pour les difficultés sexuelles.

Désensibilisation et exposition progressive au stress

Face à un problème qui déclenche souvent la peur, l’évitement, le doute ou la culpabilité, il y a différentes solutions :

– ou j’évite la confrontation et, à court terme, je me sens mieux mais je ne résous pas le problème ;

– ou j’y vais, je répète, je réessaie, mais avec une telle angoisse que je rate de nouveau ;

– ou je tente une approche progressive de la peur en me donnant des objectifs faciles, en me fixant des étapes intermédiaires entre le rien et le tout.

Imaginons que ma peur face à mon problème soit de 100 sur une échelle allant de 0 à 100 (0 étant l’absence de peur et 100 la peur extrême) :

– dans la désensibilisation : je vais apprivoiser ma peur en la découpant en exercices, du moins angoissant au plus angoissant, cotés par exemple : 0, 5, 10, 15, 20, etc. jusqu’à 100. Cela fait en tout une vingtaine d’exercices (un exemple est donné à la figure 20.2) ;