Chapitre 3 Toux
La toux est un acte réflexe au cours duquel se succèdent une inspiration, une fermeture brève de la glotte, puis immédiatement après la mise en pression de la cage thoracique, une ouverture soudaine de la glotte, ce qui conduit à la secousse de toux. Cette secousse de toux correspond en fait à une expiration à débit rapide. Quand les secousses de toux se succèdent, elles réalisent la quinte de toux. Dans cet acte réflexe intervient une voie afférente : ce sont les récepteurs d’irritation présents en grand nombre dans la sphère ORL, la trachée et les grosses bronches, la plèvre et le diaphragme, accessoirement le conduit auditif externe. Le signal est transmis au centre de la toux (bulbe) et/ou au cortex cérébral ce qui explique le caractère souvent réflexe, parfois volontaire de ce symptôme. La voie efférente est représentée par le nerf phrénique, les nerfs intercostaux et tous les rameaux nerveux des muscles respiratoires accessoires (abdominaux, lombaires). Le point important tient à la grande richesse des terminaisons nerveuses sensitives dans les voies aériennes, supérieures, les bronches et la plèvre, qui contraste avec la pauvreté des informations nociceptives en provenance du tissu pulmonaire lui-même. Une inflammation discrète du pharyngolarynx est tussigène et une volumineuse tumeur parenchymateuse respectant plèvre et médiastin ne l’est pas.
DIAGNOSTIC
Face au symptôme, toux, le praticien doit en préciser les caractéristiques : chronicité, période et conditions de survenue, caractère productif ou non.
Toux aiguë et toux chronique
Face à une toux récente survenant dans un contexte clinique évident (infection rhinopharyngée, bronchite, fièvre, exposition à un agent d’irritation), le bilan étiologique est inutile et le médecin est autorisé à recourir à un traitement symptomatique. Face à une toux chronique, une recherche diagnostique systématique est requise : une toux est considérée comme chronique quand sa durée est égale ou supérieure à 6 semaines. C’est un symptôme fréquent, il représente le 5e motif de consultation en médecine praticienne aux États-Unis (Pratter et al., 1993) et sa prévalence chez l’adulte non-fumeur est de l’ordre de 15 %.
Toux sèche et productive
Il est classique d’opposer la toux réflexe (toux spasmodique) qui autorise un traitement antitussif et la toux productive ramenant une expectoration muqueuse ou purulente qui exige d’être respectée. Administrer un médicament antitussif chez un insuffisant respiratoire chronique encombré constitue une faute grave.
Condition et horaire de survenue
Ces éléments ont une valeur indicative, mais s’avèrent en pratique peu fidèles.
Une toux de primodécubitus ou l’association à un pyrosis évoque un reflux gastro-œsophagien. La toux nocturne est observée dans l’asthme et constitue un élément clé dans l’évaluation du bon contrôle de l’asthme.
La toux d’effort survient dans deux circonstances très différentes : elle constitue un équivalent d’asthme, notamment chez l’enfant. Chez l’adulte hypertendu ou coronarien, elle peut traduire une décompensation cardiaque sous-jacente. La toux perprandiale évoque des troubles de déglutition ou l’apparition d’une fistule œsotrachéale.
Plus caractéristique est la quinte coquelucheuse. Évidente chez le jeune enfant avant l’ère de la vaccination, elle s’observe maintenant plus fréquemment chez l’adulte, mais perd habituellement sa pureté séméiologique.
ÉTIOLOGIE
Si la toux se prolonge plus de 6 semaines, il est nécessaire et suffisant pour débuter l’enquête étiologique de demander une radiographie de thorax face et profil. Le diagnostic est généralement facile en cas d’anomalies du cliché de thorax. Plus souvent le cliché de thorax est normal, ce qui conduit à explorer de façon systématique quatre diagnostics principaux.
Toux chronique associée à une anomalie radiologique
Elle constitue l’éventualité la plus facile pour le médecin.
Cancer bronchique
Si l’anomalie est localisée, elle peut constituer le premier symptôme d’un cancer bronchique : la toux survenant après 40 ans chez un fumeur survient dans le cadre d’un syndrome d’irritation bronchique faite de toux, d’une expectoration muqueuse, rarement de crachats hémoptoïques (retrouvés dans 15 % des cas seulement à l’étape initiale). Le cancer bronchique touche près de 20 000 patients par an, comprenant un pourcentage grandissant de sujets de sexe féminin. L’image radiologique est souvent évocatrice. Le cancer peut parfois se cacher sous le couvert de pneumopathies répétées touchant le même territoire. On peut en rapprocher la toux accompagnatrice d’un syndrome de compression du médiastin (tumeurs du médiastin, adénopathies médiastinales).
Related posts:
Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Full access? Get Clinical Tree
