Principes thérapeutiques

B. Ferre¹, R. Seringe², 1 Institut monégasque de médecine et chirurgie du sport, 11, avenue d’Ostende, MC 98000 Monaco.2 Université Paris-Descartes, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris.

Introduction

La décision thérapeutique en médecine doit toujours être prise grâce à une comparaison faite entre les bénéfices que notre action est supposée apporter au malade et les risques qu’elle lui fait courir. Cette démarche s’applique sans restriction aux traitements des déformations du pied, qu’elles soient dynamiques, statiques ou structurales, congénitales ou acquises, fixées ou évolutives. Elle doit s’appuyer sur des connaissances objectives et s’intègre parfaitement dans le concept de médecine basée sur les preuves.

Il faut, préalablement à l’action, déterminer avec précision l’élément ou le mécanisme qui ne fonctionne pas convenablement, puis essayer de le réparer, de le compenser ou de le remplacer. Nous disposons pour cela de moyens variés dont la iatrogenèse (les risques) est souvent proportionnelle à l’efficacité (les bénéfices).

Après avoir présenté les moyens thérapeutiques à notre disposition, nous envisagerons la stratégie thérapeutique en pathologie du pied.

Moyens thérapeutiques

Le fonctionnement du pied nécessite qu’il soit à la fois mobile et stable. Les moyens thérapeutiques à notre disposition pour corriger ces troubles sont peu nombreux et d’une efficacité variable. Ils sont parfois synergiques. Ils doivent tous corriger les déformations, restaurer la stabilité et la mobilité en évitant la raideur et l’instabilité, et enfin préserver l’équilibre musculaire.

Bien qu’utilisés le plus souvent conjointement ou successivement au cours d’une séquence thérapeutique, nous les décrirons chacun séparément en fonction de l’âge.

Nouveau-né et nourrisson

À cet âge, les principaux moyens thérapeutiques pour corriger une déformation sont représentés par la kinésithérapie passive et active, les plâtres correcteurs et des systèmes de maintien de la correction (strapping seul, strapping sur plaquette, attelles diverses). La place de la chirurgie est assez restreinte dans cette tranche d’âge et est dominée par la ténotomie percutanée du tendon d’Achille pour un pied bot varus équin et exceptionnellement, de nos jours, une libération plus ou moins extensive des parties molles.

Kinésithérapie passive

Il s’agit de manipulations ou mobilisations pour assouplir le pied, étirer les parties molles rétractées. Elles doivent être prudentes, attentives et non douloureuses. Il est préférable de confier le traitement à un kinésithérapeute entraîné et habitué aux pieds des nourrissons.

Kinésithérapie active

Elle consiste à provoquer des contractions musculaires par des stimuli appropriés en vue de restaurer l’équilibre musculaire. Les stimulations sont réalisées avec le doigt (ou l’ongle) du kinésithérapeute ou à l’aide d’une petite brosse ou d’un objet métallique.

Plâtres correcteurs

C’est à la fois une méthode de correction proprement dite et un maintien de la correction pendant une période variable. La mise au repos d’un muscle bref ou rétracté relâche le corps musculaire et la diminution de la tension exercée sur la jonction musculotendineuse améliore la croissance. Chez le nouveau-né et le nourrisson, il s’agit presque toujours d’un plâtre fémoropédieux avec le genou fléchi à 90° pour éviter le glissement du pied avec recul dans le plâtre et pour bien contrôler les problèmes horizontaux sous-taliens.

Strapping

C’est un bandage adhésif extensible, efficace seulement pour des déformations mineures et réductibles.

Strapping sur plaquette

L’efficacité de ce type de contention est liée à la fixation stricte du pied par des bandes adhésives non extensibles sur une semelle ou plaquette rigide (en bois, en alu ou en plastique). On peut adapter la forme de la plaquette en fonction de chaque cas pour fixer le pied dans une position apparente d’hypercorrection. Le pied fixé sur la plaquette est ensuite solidarisé à la jambe ou au genou fléchi par un strapping.

Cette méthode est déjà plus efficace que le strapping simple, mais reste insuffisante pour maintenir correctement des déformations d’importance moyenne ou sévère. Il faut alors conserver la plaquette mais remplacer le strapping par une attelle thermoformable fémoropédieuse.

Attelles

De nombreux modèles ont été décrits pour maintenir la correction d’une déformation :

• • attelle de Denis-Browne (solidarisation des deux pieds par une barre articulée) ;
  
• • attelle articulée Clubax™ avec plusieurs articulations pour obtenir des corrections dans les trois plans de l’espace ;
  
• • attelle simple fémoropédieuse en matériau thermoformable ;
  
• • attelle courte jambopédieuse si on souhaite laisser le genou libre – en revanche, les défauts rotationnels sous-taliens ne sont pas contrôlés.

Chirurgie

La tendance actuelle est d’éviter le plus possible la chirurgie dans les déformations du pied chez le nouveau-né et le nourrisson et d’exploiter au mieux les possibilités des méthodes orthopédiques décrites ci-dessus. À part, citons la ténotomie percutanée d’Achille intégrée dans un traitement orthopédique de longue durée pour un pied bot varus équin congénital.

Durant l’enfance (enfant après l’âge de la marche et avant l’adolescence)

À cet âge, les moyens thérapeutiques diffèrent nettement de ceux du nourrisson : les moyens orthopédiques sont moins efficaces et la chirurgie peut prétendre à une place importante.

Semelles orthopédiques (orthèses plantaires)

Pour corriger un trouble statique, les semelles et autres coques talonnières ont fait la preuve de leur inefficacité. Donc, pour les déformations structurales, la semelle orthopédique ne peut avoir qu’une action antalgique afin de répartir mieux les pressions.

Chaussures orthopédiques

N’ayant guère de vertu thérapeutique, la chaussure orthopédique est d’indication exceptionnelle chez l’enfant, car ce n’est qu’un cache-misère. En effet, une déformation d’un pied, si elle est telle que l’enfant ne peut pas être chaussé normalement, doit être opérée. Depuis plus de 30 ans, nous l’avons remplacée par un appareillage nocturne.

Kinésithérapie

Elle est en partie passive pour étirer des structures rétractées, mais surtout active pour améliorer l’équilibre musculaire.

Attelles

À cet âge, pour éviter la récidive de certaines déformations pendant la croissance, un appareillage nocturne est indispensable pour lutter contre l’équin, le varus, le valgus, le calcaneus. Il peut s’agir d’attelle en matériau thermoformable mais aussi d’orthèse de Perlstein (anti-équin, anti-creux…) en cuir et métal (mieux supportée que les attelles en plastiques).

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