Introduction

La suture fait suite à l’exérèse cutanée. Elle vise à rétablir la solution de continuité cutanée induite par l’exérèse. Le terme de suture provient du latin suere signifiant « coudre », qui peut se définir par la réunion à l’aide de fils de deux parties divisées d’une plaie. Elle vise en effet à rapprocher les berges d’une perte de substance et à s’opposer aux forces qui tendent à les écarter, source de tension, « mémoire fantôme » de la zone cutanée manquante. Outre l’objectif de fournir un soutien physique, elle a pour but d’éliminer les espaces morts au niveau des tissus sous-cutanés sources de complications. Le soin et la finition de la suture sont, au final, une garantie d’un résultat esthétique.

Une suture doit se concevoir plan par plan, de la profondeur vers la superficie dans un ordre cohérent en débutant par le muscle, puis l’aponévrose, le tissu sous-cutané pour finir par la peau. L’affrontement doit être réalisé à la fois dans l’axe vertical et dans l’axe horizontal pour éviter tout chevauchement ou décalage. Les aponévroses très résistantes peuvent absorber des tensions importantes et leurs sutures soulagent les tensions cutanées superficielles. Au niveau purement cutané, la solidité d’une suture est assurée par des points dermiques inversants. Les points de suture décrits ci-dessous seront judicieusement choisis en fonction du patient en particulier de son âge et de paramètres locaux tels la topographie, les contraintes et les tensions, la mobilité et la qualité de la peau fine ou épaisse et séborrhéique.

Préliminaires à la suture

Lors de l’exérèse d’une tumeur cutanée, le choix de l’axe d’incision est d’emblée déterminant sur le résultat cicatriciel. Pour le déterminer, l’opérateur doit procéder à une analyse préopératoire systématique (cf. Chapitre 7). Il doit repérer les particularités anatomiques et le comportement dynamique de la région cutanée, siège de l’exérèse et considérer plusieurs critères :

les lignes de moindre tension, matérialisées par les rides d’expression dans un axe perpendiculaire à celui du jeu musculaire sous-jacent, constituent les lignes d’incision cutanée préférentielles car les tensions intracicatricielles y sont moindres, soulagées par la contraction des muscles peauciers sous-jacents. Elles se repèrent par le plissement de la peau et des rides au repos et en mouvement par la mobilisation des muscles de la mimique en demandant au patient de « sourire fort ». Orienter incisions et sutures dans les lignes de moindre tension cutanée permet d’éviter distensions et lâchage de suture, ainsi que cicatrices inflammatoires ou hypertrophiques ;

la réserve cutanée réparatrice doit être identifiée par un test d’étirement cutané préopératoire systématique par pincer digital qui permet d’évaluer l’élasticité de la peau, la mobilité cutanée par rapport aux plans profonds et les éventuelles résistances et arrimages profonds ainsi que le retentissement des mouvements tissulaires sur les orifices et les bords libres ;

la qualité de l’incision est déterminante. Elle est réalisée en mettant la peau sous tension pour l’incision, le plus généralement entre le pouce et le majeur, parfois entre pouce et index, ou entre deux crochets de Gillis. La coupe doit être nette et perpendiculaire à la peau, en veillant bien à rester perpendiculaire ou légèrement éversante. La tenue du bistouri équipé d’une lame de 15 se fait avec un angle de 45° par rapport au plan cutané ;

l’axe de suture est déterminant car il génère l’axe des tensions et les déformations éventuelles des bords libres des orifices. Il sera horizontal dans le cadre médiofacial évitant ainsi toute distorsion préjudiciable des orifices. Il devient vertical au niveau des régions préauriculaires et temporales. Au niveau des membres, il faut intégrer la double contrainte mécanique du jeu musculaire et de la mobilité articulaire. Sur le dos, l’axe préférentiel d’incision est vertical dans la région médiane rachidienne, pour devenir horizontal dès que l’on s’en éloigne. Enfin, lors d’une intervention sur une ligne de jonction non périorificielle telle que l’aréole mammaire, il est préférable d’y dissimuler la cicatrice sans interrompre la ligne ;

des règles élémentaires doivent être respectées :

sur les concavités et les reliefs, il faut éviter de suturer en pont au-dessus d’un billot osseux comme le bord de la mandibule, en raison du risque de cicatrice hypertrophique,

les exérèses suturées perpendiculairement à un pli de flexion, ou traversant une concavité, sont à proscrire en raison du risque de brides,

l’hémostase doit être soigneuse pour ne pas gêner la réalisation des sutures et éviter hématome et surinfection qui sont source de désunion et de déhiscence secondaire,

les berges cutanées suturées doivent être manipulées avec précaution et ne pas être marquées par les pinces. Il faut veiller à ne pas traumatiser, griffer ou arracher les bords et pour cela utiliser des crochets de Gillis, des pinces adaptées, et si possible agripper avec la pince la tranche sous-épidermique de section plutôt que la partie superficielle de la berge.

Matériel à suture

Historique

Il y a 4 000 ans les Égyptiens utilisaient des aiguilles à chats en os et des fils de lin. En guise d’agrafes, ils appliquaient de grandes fourmis à cheval sur les berges de la plaie, de telle façon que leurs pattes accrochent chaque berge. Puis ils leur coupaient la tête, ce qui entraînait une contraction réflexe des pattes et un rapprochement des lèvres de cette plaie. C’est à Hippocrate (460–370), au cours de la période gréco-romaine, que l’on doit la notion de suture par première intention perfectionnée par Galien (131–201) qui utilisait de fines cordes pour les sutures. Au Moyen-Âge, le chirurgien hispano-arabe Aboulcassis (x^e siècle) pratiquait des sutures avec du boyau de chat dont il appréciait la résorption. Ainsi de nombreux matériaux furent utilisés au fil du temps : boyaux et tendons séchés, bandes de peau d’animaux, crins de chevaux, cheveux de femmes, fibres de bouleau, lin, chanvre, herbes diverses. En 1874 une infirmière invente la première aiguille sertie, l’aiguille Eurêka et jusqu’en 1930, les fils les plus utilisés étaient le catgut et la soie. Les fibres synthétiques non résorbables en nylon sont apparues à partir de la seconde guerre mondiale et le premier fil synthétique résorbable à base d’acide polyglycolique (PGA) a été commercialisé en 1970.

Différents types de fils (Figure 9.1)

Les fils à suture à notre disposition sont très nombreux et à chaque indication particulière correspond un matériel adapté. Le caractère résorbable ou non résorbable est le premier critère déterminant le choix d’un fil [1].

Fig. 9.1 Caractéristiques des sutures.

Fils résorbables

Ils sont destinés à la réalisation du plan profond qui assure la solidité et la cohésion de la cicatrice. Ils sont laissés en place et se délitent par hydrolyse en milieu humide en un temps très variable selon les modèles.

Les fils tressés résorbables, constitués d’un assemblage de fils fins et torsadés, sont très souples, avec une bonne sécurité des nœuds. Ils sont également utilisés pour les sutures des muqueuses, car non traumatisants pour les tissus fragiles. Leur surface irrégulière, leur capillarité peuvent être source d’adhérence de débris cellulaires, et de micro-organismes. Ils donnent souvent des cicatrices momentanément épaisses et inflammatoires avec parfois de véritables granulomes de résorption. On trouve ce type de fils avec une durée de résistance moyenne de 20–30 jours (Vicryl) ou courte de l’ordre de 10 jours (Vicryl Rapide).

Les monofilaments résorbables ont une surface lisse non capillaire et une meilleure glisse, mais ont une certaine rigidité avec un blocage des nœuds plus difficile. Ce type de fil existe avec une durée de résistance moyenne de 1 mois ou longue de 3 mois (Monocryl, Maxon, PDS, Biosyn). Leur coût est plus élevé.

La durée de résistance et le temps de résorption totale de ces matériaux synthétiques ne doivent pas être confondus. Un fil résorbable peut persister dans la peau et gêner le patient pendant un temps bien plus important que le temps de résistance spécifié par le fabricant. Par exemple, le temps de résistance d’un fil tressé rapide (Vicryl rapide) est de 10 à 14 jours alors que son temps de résorption est supérieur à 1 mois ; le temps de résistance d’un monofil lent (PDS II) est de plus de 2 mois alors que son temps de résorption peut aller jusqu’à 6 mois. Ceci doit être expliqué au patient afin qu’il ne s’en inquiète pas.

Des sutures chirurgicales résorbables enduites d’un antiseptique, le triclosan, dont le principe est de « protéger contre la colonisation bactérienne » sont à notre disposition depuis quelque temps. Le bénéfice réel de ce traitement n’est pas démontré en termes d’une éventuelle capacité à réduire l’incidence des infections du site opératoire et reste à évaluer dans une étude prospective randomisée. Ce gainage en protégeant le tressage semble toutefois améliorer la glisse et diminuer la capacité d’adhésion. Il apparaît bien toléré malgré le caractère potentiellement allergisant du triclosan.

Fils non résorbables

Ce sont des monofilaments synthétiques, en polyamide le plus souvent, de calibre variable selon les contraintes auxquelles ils vont être soumis et qui nécessitent d’être retirés. Ils sont destinés aux sutures superficielles. Dans cette catégorie existe aussi un monofilament synthétique en polypropylène isotactique original par son caractère inerte, avec une très bonne tenue des nœuds, parfaitement toléré, n’entraînant pas de rejet. Cette qualité peut être utile pour des points profonds d’ancrage que l’on ne veut pas voir se résorber.

Diamètre du fil

Il est proportionnel à sa résistance et le choix de celui-ci se fera en fonction de l’épaisseur de la peau, des contraintes de traction attendues qui dépendent essentiellement de la taille de la perte de substance et du jeu musculaire locorégional.

On utilise en règle générale pour les non-résorbables :

du 6/0 ou Dec 0,7 sur les paupières ;

du 5/0 ou Dec 1 sur le reste du visage ;

du 4/0 à 3/0 ou Dec 1,5 à 2 sur le reste du corps ;

du 3/0 ou Dec 2 pour les ongles et le scalp ;

du 2/0 pour les membres ou le tronc.

Pour les résorbables :

le 2/0 pour les membres ou le tronc en cas de fermeture en très forte tension ;

le 3/0 en zones de fortes contraintes (dos, membres) ;

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