La consultation préopératoire

Bien que considérée par certains comme non indispensable, la consultation préopératoire en dermatologie chirurgicale est très vivement conseillée. Elle va avoir bien entendu pour but d’expliquer et de programmer le geste lui-même, mais elle a également comme but juridique d’éviter les difficultés ultérieures, notablement en cas de contestation ou d’incident ou d’accident. En effet, depuis l’arrêt de cour de cassation du 25 février 1997 (Hedreuil/Cousin), c’est au praticien d’apporter la preuve qu’il a donné une information complète à son patient avant de procéder à une prise en charge de quelque manière que ce soit. Avec la loi Kouchner du 4 mars 2002 (article L. 1111-2 du code de la santé publique), cette règle est devenue absolue. Il est donc difficile de justifier d’une information complète et d’un délai de réflexion s’il n’y a pas de consultation préopératoire.

La consultation préopératoire a pour but de préciser le diagnostic ou les hypothèses diagnostiques retenues et d’expliquer le geste envisagé. Il faut en particulier insister sur le caractère primordialement carcinologique de l’intervention, sur le risque de cicatrice disgracieuse ou d’évolution secondaire défavorable (chéloïde), sur l’impossibilité de prévoir le mode de fermeture de la perte de substance dans certaines situations (lésion de grande taille, chirurgie micrographique).

Cette consultation a aussi pour but de rechercher des contre-indications ou des précautions d’usage de la dermatologie chirurgicale. Il n’existe en effet que très peu de contre-indications à la chirurgie sous anesthésie locale mais il existe des limitations ; elles sont liées aux thérapeutiques anticoagulantes, au port d’un stimulateur cardiaque, à l’état des vaccinations et en particulier antitétanique, à l’existence d’une coagulopathie ou d’une allergie éventuelle soit aux produits anesthésiques, ce qui est très rare, soit aux antiseptiques, ce qui est fréquent.

Le recueil précis de ces conditions particulières permet de programmer l’intervention dans les meilleures conditions (programmation d’une hospitalisation de jour quand cela est nécessaire, programmation d’une surveillance par scope au cours de l’intervention, de l’usage d’un bistouri électrique bipolaire et d’une consultation de contrôle de cardio-rythmologie dans les 24 heures suivant le geste en cas de pacemaker, modification du protocole de désinfection en cas d’allergie).

Le troisième objectif est de programmer la chirurgie en elle-même. Naturellement la durée de l’intervention est évaluée, mais également l’insertion du geste opératoire dans la vie quotidienne professionnelle et extraprofessionnelle du patient qui doit être en particulier prévenu en cas d’incapacité de travail prévisible (chirurgie de la main, du pied, etc.).

Cette consultation se conclut par une lettre détaillée au médecin traitant qui peut constituer le moyen de la preuve du consentement éclairé à condition que ce courrier soit rédigé dans un langage clair et compréhensible par le malade lui-même, qu’une copie de cette lettre soit adressée au domicile du patient, que la lettre soit terminée par la mention suivante : « courrier dicté en présence du patient, un double a été adressé à son domicile personnel » et que, naturellement, un double soit conservé dans le dossier du patient.

On peut en plus utilement remettre au malade des fiches d’information sur le geste envisagé (un certain nombre de fiches sont disponibles notamment sur le site de la Société française de dermatologie : http://www.sfdermato.org/pages/Services/fiche-patient.asp ). Enfin, il faut, sauf situation d’urgence caractérisée, que l’intervention soit programmée avec un délai de réflexion suffisant toujours dans l’optique de satisfaire aux exigences de consentement éclairé.

C’est en effet sur le défaut de consentement éclairé qu’un grand nombre de poursuites judiciaires sont aujourd’hui déclenchées contre des praticiens. Selon les termes de la loi Kouchner du 4 mars 2002 (article L. 1111-2 du code de la santé publique) : « les patients doivent être informés dans les détails des procédures proposées, de leur utilité, de leur urgence éventuelle, de leurs conséquences des risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que les autres solutions possibles, les patients doivent enfin être informés sur les conséquences prévisibles en cas de refus ». En cas de litige, « il apparaît au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tous moyens ».

Il faut noter à ce sujet que la production d’un document signé par le patient n’a pas de valeur juridique propre en dehors d’un essai clinique dont les formulaires d’information destinés au patient et les formulaires à signer de consentement ont été préalablement approuvés par un comité de protection des personnes. Il est donc considérablement important d’informer les malades de la portée des gestes envisagés et de conserver une preuve que cette information a été donnée. De notre point de vue, le double de la lettre au médecin traitant, rédigé dans un style simple et compréhensible par le patient, adressé au domicile personnel du malade et dont on gardera un double dans le dossier médical constitue une bonne garantie juridique et c’est la procédure que nous avons adoptée et que nous conseillons dans le cadre de l’enseignement du DIU de dermatologie chirurgicale.

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