QUELQUES CHIFFRES

Le tabagisme est, en France, responsable de plus de 60 000 décès par an. Sur 4 jeunes de 18 ans qui fument (actuellement 50 % des jeunes de 18 ans sont dans ce cas), deux continueront à fumer pendant une grande partie de leur vie, et l’un d’eux décédera des conséquences de son tabagisme. Il est vrai qu’un fumeur sur deux s’arrête de lui-même – « sans aide » – mais au bout de combien de temps ? Les consultations d’aide au sevrage – trop peu nombreuses – ne peuvent prétendre à elles seules répondre à la demande. Le devoir de tous les professionnels de santé est donc d’informer (sans culpabiliser) les fumeurs de ces risques, d’évaluer leur motivation à s’arrêter, de les renseigner sur les possibilités d’aide à l’arrêt.

MÉCANISMES DE LA DÉPENDANCE TABAGIQUE

Le tabagisme est un comportement entretenu et amplifié par une dépendance pharmacologique (nicotine essentiellement) et/ou psychocomportementale. L’aide au sevrage doit donc évaluer et prendre en compte les deux aspects de la dépendance : psychocomportementale et pharmacologique. L’importance relative de ces deux composantes est très variable d’un fumeur à l’autre et nous ne disposons pas de tests très précis pour les quantifier. S’il est assez facile d’identifier par le test de Fagerström (Fig. 1) les fumeurs très dépendants de la nicotine, chez ceux dont le score est assez faible (< 4), on trouve des sujets suffisamment dépendants pour que le sevrage soit difficile d’autant qu’on n’est pas à priori enclin à leur prescrire des substituts nicotiniques. Le moyen fiable d’évaluer la consommation de nicotine d’un fumeur serait de doser la cotinine urinaire (métabolite de la nicotine), mais ce test n’est pas d’usage courant (problème de coût pour un sevrage de « masse »). Il faut donc se contenter de moyens approximatifs et de recoupements entre les tests (nombre de cigarettes consommées, mesure du CO expiré si possible, difficulté à rester longtemps sans fumer) pour évaluer au mieux le profil de la dépendance de chaque fumeur.

Figure 1 Questionnaire de Fagerström.

DÉMARCHE DE L’AIDE AU SEVRAGE

Aborder brièvement à chaque consultation le problème du tabac

Aider le fumeur à envisager de s’arrêter est un travail au long cours qui doit souligner l’importance que le médecin attache à l’obtention de l’arrêt et valoriser les bénéfices du sevrage. Ce travail vise à accélérer le cycle de Prochaska (Fig. 2). Le médecin généraliste est probablement le mieux placé pour entreprendre cette démarche. Une ou deux questions sur la position du fumeur par rapport à son tabagisme permettent de situer le degré de motivation à l’arrêt. On peut éventuellement s’aider du questionnaire de Lagrue et Légeron (Fig. 3). Si la motivation paraît faible, il est inutile d’insister (en particulier en brandissant les méfaits du tabagisme que le fumeur connaît en règle parfaitement). On se limite dans ce cas au conseil minimal : conseil d’arrêt ainsi que fourniture de documents sur les risques du tabagisme et les méthodes d’arrêt. Il faudra réaborder le problème lors d’une prochaine consultation.

Figure 2 Les stades de préparation à l’arrêt du tabagisme.

La flèche rouge traduit l’effet attendu d’une intervention visant à accélérer le déroulement du cycle de maturation du fumeur.

Figure 3 Questionnaire de motivation à l’arrêt du tabac (P. Légeron et G. Lagrue).

Si le fumeur paraît hésitant, envisager avec lui les inconvénients et les avantages qu’il tire du tabac et les bénéfices qu’il attend de l’arrêt. On peut lui proposer une liste d’items mais il est important d’écouter ses choix car c’est à partir d’eux qu’il va bâtir sa détermination à s’arrêter. Il faut souligner les bénéfices (rapides pour la sphère cardiovasculaire) toujours obtenus même si le tabagisme est ancien. Il faut écouter et prendre en compte ses craintes : baisse de l’efficience intellectuelle, « déprime », irritabilité, prise de poids, etc.

L’expérience d’une précédente tentative est très instructive. Certains écueils majeurs à l’arrêt sont souvent rencontrés, ils font partie du « système de défense » des fumeurs : croyance à l’impossibilité de s’arrêter, on a toujours vécu avec la cigarette, il paraît impossible de vivre sans.

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