Chapitre 12 Insuffisance Rénale Chronique

J.-P. Grünfeld

Aucun médecin ne peut plus savoir la médecine

Jean Hamburger, in La puissance et la fragilité, Flammarion, Paris, 1972

DIAGNOSTIC

CONDUITE À TENIR

Déterminer la cause

Ralentir la progression

Prévenir les complications

Préparer le patient à l’épuration extra-rénale

L’insuffisance rénale chronique (IRC) se définit par une diminution chronique du débit de filtration glomérulaire. En France, environ 2 millions de personnes ont une IRC. Les sujets à risque sont les hypertendus, les diabétiques et les personnes de 70 ans ou plus (où la fréquence de l’IRC est plus forte chez les hommes que chez les femmes ; chez les hommes de cet âge, la fréquence de l’IRC est 5 à 7 fois supérieure à celle observée chez les hommes de 30 à 50 ans).

DIAGNOSTIC

Selon les recommandations de l’Anaes, la fonction rénale (c’est-à-dire le débit de filtration glomérulaire : DFG) doit être appréciée non seulement à partir de la créatininémie, mais également à partir de la clairance estimée ou calculée à l’aide de la formule de Cockcroft et Gault :

L’âge est en années, le poids en kg, la créatininémie en µmol/L, et K est environ 1 chez la femme et 1,25 chez l’homme.

D’autres formules ont été proposées pour évaluer la fonction rénale (MDRD par exemple). La formule de Cockcroft et Gault reste la plus simple. Cependant, elle ne s’applique pas à l’enfant, à la femme enceinte, aux sujets très maigres ou très obèses ; elle n’a pas été bien validée chez les sujets de plus de 75-80 ans. Sa performance peut être améliorée en corrigeant la clairance selon la surface corporelle (calculée à partir du poids et de la taille), c’est-à-dire en rapportant la clairance à 1,73 m².

La clairance calculée est plus simple et souvent plus fiable que la clairance mesurée (qui nécessite un recueil urinaire sur une période de temps bien définie et expose à des erreurs). La clairance calculée est supérieure au dosage isolé de la créatininémie qui dépend à la fois de la production de créatinine par le muscle (et donc de la masse musculaire) et de son excrétion rénale. Ainsi une créatininémie de 110 µmol/L témoigne d’une fonction rénale normale chez un homme musclé de 30 ans qui pèse 80 kg et mesure 1,90 m (clairance > 100 mL/min pour 1,73 m²), mais d’une fonction rénale diminuée de moitié chez une femme de 70 ans, de 55 kg pour 1,60 m (clairance d’environ 40 mL/min pour 1,73 m²).

On peut proposer une classification simple des maladies rénales :

– stade 1 : maladie rénale chronique avec clairance supérieure à 90 mL/min pour 1,73 m² (DFG normal) ;

– stade 2 : maladie rénale chronique avec clairance entre 60 et 89 (fonction rénale diminuée chez le sujet jeune ou d’âge moyen, mais plus difficile à apprécier chez le sujet âgé du fait d’une diminution « physiologique » du DFG avec l’âge, inégale d’un sujet à l’autre) ;

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