Rachidienne (Lombaire, Dorsale, Cervicale)

Chapitre 1 Douleur Rachidienne (Lombaire, Dorsale, Cervicale)





Le diagnostic étiologique d’une douleur rachidienne est particulièrement délicat du fait de la multitude des causes possibles, certaines communes à tous les étages du rachis, d’autres propres à un étage donné. C’est dire l’importance d’une démarche diagnostique très systématisée, reposant autant sur la clinique que sur l’imagerie.



DIAGNOSTIC



inline Examen clinique





inline Examens complémentaires







ÉTIOLOGIE MÉCANIQUE


L’origine mécanique d’une douleur rachidienne est suspectée devant :








inline Lombalgie d’allure mécanique



inline Lombalgie aiguë


Deux diagnostics principaux doivent être envisagés : la lombalgie aiguë d’origine discale ou lumbago et le tassement vertébral compliquant une ostéopathie déminéralisante bénigne, au premier rang desquelles l’ostéoporose. D’autres diagnostics peuvent parfois être évoqués.



Lumbago


Il traduit une pathologie discale aiguë, avec migration d’une partie du noyau (nucleus) dans une fissure de l’anneau fibreux (annulus). Cette fissure est perpendiculaire à l’axe des fibres et se situe à la partie postérieure de l’anneau, qui est à la fois la plus fragile et la plus innervée, d’où la douleur. La migration nucléaire au sein de l’anneau fibreux peut rester intradiscale ou faire saillie dans le canal rachidien et former alors une hernie discale. Une telle hernie peut être médiane, à l’origine de phénomènes douloureux uniquement lombaires, ou postéro latérale, et alors susceptible de comprimer une racine nerveuse : conflit discoradiculaire à l’origine d’une lombosciatique (L5 ou S1) ou d’une lombocruralgie (L3 ou L4).


La lombalgie aiguë discale survient surtout chez le sujet jeune, souvent brutalement à la suite d’un soulèvement de charge en antéflexion, d’un effort sportif, d’un éternuement, etc. Elle évolue sur un rythme mécanique et se caractérise par son caractère impulsif à la toux, à l’éternuement et à la défécation, toutes circonstances s’accompagnant d’une augmentation de la pression intradiscale.


À l’examen, on constate souvent un blocage lombaire en antéflexion et/ou une déviation antalgique en baïonnette, avec contracture palpable des muscles paravertébraux et signe de Lasègue lombaire bilatéral (réveil ou exacerbation de la lombalgie à la manœuvre de Lasègue). Des signes de compression radiculaire peuvent être associés.


Les radiographies standard, si elles sont demandées, sont normales ou révèlent un pincement discal dégénératif banal avec éventuelles lésions arthrosiques.


La réalisation d’un scanner n’a pas d’intérêt, sauf en cas de récidives fréquentes et invalidantes.



Tassement vertébral « bénin »


Constaté le plus souvent chez un sujet âgé, habituellement dans un contexte de déminéralisation d’origine ostéoporotique, le syndrome fracturaire vertébral survient brutalement, à la suite d’une chute ou d’un effort modéré, parfois même spontanément.


Il se manifeste par une douleur aiguë avec raideur lombaire, de rythme mécanique, avec tendance spontanée à l’amélioration, sans fièvre ni altération de l’état général ni signes de compression radiculaire ou de la queue-de-cheval. L’impotence fonctionnelle peut être majeure, avec obligation à l’alitement complet.


La vitesse de sédimentation est normale et un bilan phosphocalcique doit être demandé. Normal en cas d’ostéoporose, il peut orienter vers une autre cause d’ostéopathie déminéralisante bénigne (hyperparathyroïdie, ostéomalacie) en cas d’anomalies. Le diagnostic de tassement repose sur les radiographies standard, qui permettent également d’apporter des arguments en faveur de sa bénignité (mais un aspect faussement rassurant n’est pas rare en cas de tassement « malin ») : tassement d’un plateau vertébral supérieur ou inférieur, ou vertèbre biconcave, ou tassement cunéiforme antérieur (un tassement complet, « en galette », est beaucoup plus suspect), avec respect du liseré cortical et du mur postérieur, sans lyse pédiculaire ni anomalies des parties molles.


En cas de doute persistant avec un tassement vertébral d’origine tumorale, la scintigraphie osseuse (hyperfixation) et l’IRM (hyposignal T1 et hypersignal T2) ne permettent pas d’être discriminants dans les deux premiers mois et seule la biopsie vertébrale, pratiquée au moindre doute, permet d’éliminer un tassement symptomatique de tumeur ou d’infection.

May 26, 2020 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on Rachidienne (Lombaire, Dorsale, Cervicale)
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