Chapitre 1 Douleur Rachidienne (Lombaire, Dorsale, Cervicale)

P. Gepner

Je reconnais qu’il est fastidieux de vivre sans colonne vertébrale. J’ignore comment se débrouillent les autres invertébrés

Frédéric Beigbeider, Au secours pardon

DIAGNOSTIC

Examen clinique

Examens complémentaires

Diagnostic différentiel

ÉTIOLOGIE MÉCANIQUE

Lombalgie d’allure mécanique

Dorsalgie d’allure mécanique

Cervicalgie d’allure mécanique

ÉTIOLOGIE INFLAMMATOIRE

Lombalgie d’allure inflammatoire

Dorsalgie d’allure inflammatoire

Cervicalgie d’allure inflammatoire

Le diagnostic étiologique d’une douleur rachidienne est particulièrement délicat du fait de la multitude des causes possibles, certaines communes à tous les étages du rachis, d’autres propres à un étage donné. C’est dire l’importance d’une démarche diagnostique très systématisée, reposant autant sur la clinique que sur l’imagerie.

DIAGNOSTIC

Examen clinique

Interrogatoire

L’interrogatoire précise :

– le mode d’installation de la douleur : progressif ou brutal, succédant à un traumatisme, un faux mouvement, un éternuement, un effort de soulèvement (accident de travail ?) ;

– le terrain de survenue : antécédents, en particulier rachidiens, âge, profession, habitudes sportives ;

– la topographie de la douleur : très localisée, plurifocale (par exemple, cervicale et lombaire), diffuse ;

– l’existence d’irradiations éventuelles, systématisées (topographie radiculaire) ou moins précises ;

– l’horaire, mécanique ou inflammatoire ;

– l’ancienneté de la douleur et son profil évolutif : douleur aiguë (moins de 3 mois) ou chronique (plus de 3 mois), d’aggravation progressive ou, à l’inverse, d’évolution plutôt favorable, spontanément ou sous traitement (antalgiques et/ou anti-inflammatoires non stéroïdiens) ;

– le retentissement fonctionnel (interruption professionnelle, alitement, etc.) ;

– une altération de l’état général, l’existence de manifestations cliniques extrarachidiennes, etc.

Examen physique

L’examen physique recherche :

– une anomalie de la statique rachidienne, globale (scoliose) ou régionale :

– diminution de la lordose cervicale avec raideur, voire cyphose,

– accentuation de la cyphose dorsale,

– hyperlordose lombaire, raideur segmentaire avec effacement de la lordose, déviation antalgique en baïonnette ;

– une contracture des muscles paravertébraux ;

– des points douloureux électifs, médians (épineuse, région interépineuse), latérovertébraux (articulation interapophysaire postérieure, signe de la sonnette) ou à distance de la ligne médiane, par la manœuvre du pincé-roulé ;

– une limitation de mobilité, qui ne peut être objectivée qu’au niveau d’un segment mobile, à savoir :

– en cervical : réduction de la mobilité en flexion (distance menton-sternum) ou en extension (distance occiput-mur), en latéro-flexions ou en rotations,

– en lombaire : réduction de la mobilité en flexion (distance mains-sol, indice de Schöber), en extension, en inclinaisons latérales ;

– l’examen clinique est bien sûr complet : état général, température, recherche d’adénopathies, examen neurologique, touchers pelviens, etc. La recherche d’un état anxiodépressif est essentielle.

Examens complémentaires

Examens biologiques

Ils doivent se limiter en première intention à la détermination de la vitesse de sédimentation (VS) et du taux de protéine C-réactive (CRP).

Si l’examen clinique fait évoquer une pathologie rachidienne autre que mécanique et dégénérative, d’autres examens biologiques doivent être demandés en fonction du contexte :

– en cas de fracture-tassement : bilan phosphocalcique, électrophorèse des protéines, éventuellement marqueurs tumoraux, etc.

– en cas de suspicion de pathologie infectieuse : prélèvements bactériologiques, sérologies, etc.

– en cas de suspicion de spondylarthropathie : HLA B27.

Examens d’imagerie

En première intention, ils doivent se limiter aux radiographies standard :

– pour une lombalgie : clichés du rachis lombaire face et profil, cliché du bassin de face (ou grand cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral de face = incidence de De Sèze) et, éventuellement, clichés de face centrés sur les disques L4/L5 et L5/S1 et incidences obliques (suspicion de lyse isthmique) ;

– pour une dorsalgie : clichés du rachis dorsal face et profil ;

– pour une cervicalgie : clichés du rachis cervical face et profil, éventuellement clichés de face bouche ouverte (dégageant C1/C2) et incidences obliques.

En fonction du contexte clinique, des chiffres de VS et CRP et de l’imagerie standard, d’autres examens plus sophistiqués peuvent être nécessaires : scintigraphie osseuse, scanner, IRM, discographie et myélographie lombaire (éventuellement complétées d’un scanner).

Autres examens complémentaires

En fonction de l’orientation étiologique, d’autres examens peuvent être justifiés :

– étude du liquide céphalorachidien : suspicion de méningite chronique ou de méningoradiculite ;

– biopsie discovertébrale : pathologies tumorales et infectieuses.

Diagnostic différentiel

Il faut éliminer une pathologie extrarachidienne. De nombreuses pathologies viscérales peuvent en imposer à tort pour une pathologie rachidienne (douleurs projetées). Cette éventualité doit être envisagée lorsque la douleur rachidienne n’est pas liée aux mouvements, qu’elle n’est pas retrouvée par la palpation vertébrale et que l’imagerie est négative.

En lombaire

Il faut éliminer une fibrose rétropéritonéale, un anévrisme de l’aorte abdominale, une pathologie rénale (hydronéphrose, tumeur) ou pelvienne (ovaire). Un scanner abdominopelvien doit être demandé au moindre doute.

En dorsal

La recherche d’une douleur projetée d’origine viscérale est impérative car particulièrement fréquente :

– causes digestives : hernie hiatale, ulcère gas-troduodénal, lithiase vésiculaire, cancer œsogastrique ou pancréatique ;

– causes pleuropulmonaires : pleurésie, pneumothorax, cancer pleuropulmonaire ;

– causes cardiovasculaires : péricardite, insuffisance coronarienne, dissection de l’aorte thoracique, fissuration anévrismale.

En cervical

Il faut éliminer une douleur d’origine ORL, œsophagienne ou thyroïdienne. Une tumeur cérébrale de la fosse postérieure peut également se manifester par des douleurs cervicales.

ÉTIOLOGIE MÉCANIQUE

L’origine mécanique d’une douleur rachidienne est suspectée devant :

– la conservation de l’état général avec absence de fièvre ;

– l’horaire mécanique de la douleur ;

– l’existence d’un événement déclenchant mécanique ;

– la tendance à l’amélioration spontanée ou sous traitement symptomatique usuel ;

– la normalité de la VS et de la CRP.

Lombalgie d’allure mécanique

Lombalgie aiguë

Deux diagnostics principaux doivent être envisagés : la lombalgie aiguë d’origine discale ou lumbago et le tassement vertébral compliquant une ostéopathie déminéralisante bénigne, au premier rang desquelles l’ostéoporose. D’autres diagnostics peuvent parfois être évoqués.

Lumbago

Il traduit une pathologie discale aiguë, avec migration d’une partie du noyau (nucleus) dans une fissure de l’anneau fibreux (annulus). Cette fissure est perpendiculaire à l’axe des fibres et se situe à la partie postérieure de l’anneau, qui est à la fois la plus fragile et la plus innervée, d’où la douleur. La migration nucléaire au sein de l’anneau fibreux peut rester intradiscale ou faire saillie dans le canal rachidien et former alors une hernie discale. Une telle hernie peut être médiane, à l’origine de phénomènes douloureux uniquement lombaires, ou postéro latérale, et alors susceptible de comprimer une racine nerveuse : conflit discoradiculaire à l’origine d’une lombosciatique (L5 ou S1) ou d’une lombocruralgie (L3 ou L4).

La lombalgie aiguë discale survient surtout chez le sujet jeune, souvent brutalement à la suite d’un soulèvement de charge en antéflexion, d’un effort sportif, d’un éternuement, etc. Elle évolue sur un rythme mécanique et se caractérise par son caractère impulsif à la toux, à l’éternuement et à la défécation, toutes circonstances s’accompagnant d’une augmentation de la pression intradiscale.

À l’examen, on constate souvent un blocage lombaire en antéflexion et/ou une déviation antalgique en baïonnette, avec contracture palpable des muscles paravertébraux et signe de Lasègue lombaire bilatéral (réveil ou exacerbation de la lombalgie à la manœuvre de Lasègue). Des signes de compression radiculaire peuvent être associés.

Les radiographies standard, si elles sont demandées, sont normales ou révèlent un pincement discal dégénératif banal avec éventuelles lésions arthrosiques.

La réalisation d’un scanner n’a pas d’intérêt, sauf en cas de récidives fréquentes et invalidantes.

Tassement vertébral « bénin »

Constaté le plus souvent chez un sujet âgé, habituellement dans un contexte de déminéralisation d’origine ostéoporotique, le syndrome fracturaire vertébral survient brutalement, à la suite d’une chute ou d’un effort modéré, parfois même spontanément.

Il se manifeste par une douleur aiguë avec raideur lombaire, de rythme mécanique, avec tendance spontanée à l’amélioration, sans fièvre ni altération de l’état général ni signes de compression radiculaire ou de la queue-de-cheval. L’impotence fonctionnelle peut être majeure, avec obligation à l’alitement complet.

La vitesse de sédimentation est normale et un bilan phosphocalcique doit être demandé. Normal en cas d’ostéoporose, il peut orienter vers une autre cause d’ostéopathie déminéralisante bénigne (hyperparathyroïdie, ostéomalacie) en cas d’anomalies. Le diagnostic de tassement repose sur les radiographies standard, qui permettent également d’apporter des arguments en faveur de sa bénignité (mais un aspect faussement rassurant n’est pas rare en cas de tassement « malin ») : tassement d’un plateau vertébral supérieur ou inférieur, ou vertèbre biconcave, ou tassement cunéiforme antérieur (un tassement complet, « en galette », est beaucoup plus suspect), avec respect du liseré cortical et du mur postérieur, sans lyse pédiculaire ni anomalies des parties molles.

En cas de doute persistant avec un tassement vertébral d’origine tumorale, la scintigraphie osseuse (hyperfixation) et l’IRM (hyposignal T1 et hypersignal T2) ne permettent pas d’être discriminants dans les deux premiers mois et seule la biopsie vertébrale, pratiquée au moindre doute, permet d’éliminer un tassement symptomatique de tumeur ou d’infection.

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