Chapitre 6 Anomalies Pupillaires

L. Laloum

Un Claude Bernard-Horner douloureux est une dissection de la carotide.

Un III intrinsèque douloureux avec mydriase est une fissuration d’anévrysme.

M. Schaison

DIAGNOSTIC

ÉTIOLOGIE

Causes oculaires

Causes neuro-ophtalmologiques

Mydriase bilatérale aréactive

Myosis bilatéral aréactif

Pupille de Gunn

CONCLUSION

DIAGNOSTIC

L’examen des pupilles se fait à la lumière, puis dans la pénombre, tandis que le sujet regarde loin. On étudie comparativement la forme, la place, la taille des pupilles, et leur réactivité à la lumière, l’une après l’autre.

Si une ou les deux pupilles sont aréactives à la lumière, on recherche leur contraction lors de la syncinésie accommodation-convergence. Ceci se fait en demandant au sujet de fixer un petit objet que l’on rapproche de telle sorte que les yeux convergent le plus possible vers cet objet. Il faut parfois poursuivre cette stimulation plus d’une minute.

Si une anisocorie est découverte, il faut la dater d’après des photos anciennes, surtout si elle est isolée.

Des pupilles normalement réactives à la lumière et symétriques sont des pupilles normales, même si elles paraissent en myosis ou en mydriase.

Les causes d’erreur sont :

– l’absence d’examen dans la pénombre qui conduit à méconnaître un syndrome de Claude Bernard-Horner ;

– la demande par l’examinateur de fixer un point proche (« regardez vers moi ») qui sollicite l’accommodation-convergence et entraîne par ce biais un myosis. Il faut que le patient fixe droit devant lui, au loin ;

– la découverte forcément brutale d’une anomalie parfois ancienne. L’anisocorie discrète d’un sujet aux yeux foncés, découverte à l’occasion d’une conjonctivite peut en fait être très ancienne. À l’inverse de l’anisocorie franche d’un sujet aux yeux bleus, révélée par une photophobie ou une gêne à la lecture ;

– l’instillation inadaptée d’un collyre peut empêcher une démarche correcte ultérieure. Tester la sensibilité cornéenne fausse certains tests pharmacologiques.

ÉTIOLOGIE

Causes oculaires

Certaines pathologies purement ophtalmologiques et non neurologiques peuvent entraîner des anomalies pupillaires qui ne sont pas du tout au premier plan.

Glaucome aigu

Le glaucome aigu doit être reconnu par tout médecin, et traité même en milieu non spécialisé, car il est une urgence à une ou deux heures près. Le tableau peut être uni- ou bilatéral. Le patient consulte pour des douleurs orbitaires et/ou des céphalées qui peuvent s’accompagner de nausées. L’œil est souvent rouge. L’existence de halos colorés autour des lumières est un argument diagnostique fort. À la palpation bidigitale, le globe parait plus dur que celui de l’examinateur ou d’un autre sujet témoin.

Sauf si un examen ophtalmologique est possible dans les deux heures, le traitement doit être débuté avant le transfert. Il consiste en une ampoule I-V de Diamox®, et 4 mesures de glycérotone, associé à un collyre bêtabloquant, et, seulement si le diagnostic est certain, de la pilocarpine en collyre, toutes les heures si la tolérance est bonne (faire fermer les yeux pendant 2 minutes après chaque instillation pour réduire le passage systémique).

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