9. Psychopathologie des Fonctions Cognitives
GÉNÉRALITÉS
Néanmoins la clarté didactique rend nécessaire cette séparation que la réalité clinique justifie en partie: s’il est évident, comme nous venons de le dire, qu’un retentissement réciproque existe entre la lignée cognitive et la lignée affective, il est aussi évident que certains enfants présentent une déficience intellectuelle élective. Dans la dernière partie du paragraphe consacré à la débilité mentale, nous tenterons, à la suite de Misès, de proposer une analyse psychopathologique des rapports entre ces deux lignées.
Au préalable, il conviendrait de définir ces fonctions cognitives, termes que nous préférons à celui «d’intelligence». Binet, promoteur du premier test d’intelligence, avait coutume lorsqu’on lui demandait «Qu’est-ce que l’intelligence?» de répondre: — comme on le prétend — «c’est ce que mesure mon test»! Il montrait par là son humour, mais surtout la difficulté à définir l’intelligence. À la suite de Dailly, nous dirons que l’intelligence est «cette activité qui permet à l’être humain d’apprendre, de connaître, d’utiliser son savoir, de créer, de s’adapter au monde et de le maîtriser». De son côté, Piaget a bien montré qu’on ne pouvait se limiter à une simple étude quantitative de l’intelligence (le niveau des performances évalué par le QI), mais qu’une étude qualitative prenant en compte les modalités du raisonnement, le type de structure logique sous-jacent, était indispensable. Enfin, des auteurs comme Zazzo ou Misès ont souhaité voir intégrer à la notion d’intelligence, non seulement l’efficience scolaire, mais aussi des valeurs telles que la capacité d’intégration sociale ou de compréhension des relations interindividuelles.
Avant de présenter brièvement ces différents tests, il est utile, parlant des tests cognitifs, de distinguer deux registres: celui des fonctions de réalisation et celui des fonctions appétitives. Par «fonction de réalisation», nous entendons l’ensemble de l’équipement neurophysiologique de base ainsi que l’évolution de la maturation de cet équipement. Ceci veut dire que la structure même du système nerveux central, l’équipement génétique qui la détermine, les aléas de son embryogenèse, sont des facteurs à prendre en considération. Mais dans cette fonction de réalisation intervient aussi le processus de la maturation individuelle. On sait maintenant que certaines acquisitions cognitives sont possibles, et d’autant plus aisées qu’elles correspondent à des stades développementaux précis. Passé ce stade privilégié, l’acquisition devient impossible ou dénaturée. Ce processus a été particulièrement bien mis en évidence par les travaux de Piaget dont on peut rapprocher la découverte par les éthologues du processus de l’empreinte.
Nous ne reprendrons pas ici l’étude du développement normal de l’intelligence et de ses diverses phases, sensori-motrice, préopératoire, opératoire concrète, et formelle étudiées au chapitre du développement normal (cf.chap. 2), mais nous rappellerons que les théories de Piaget ont posé pour principe fondamental une succession strictement invariable de ces stades: l’accession au stade suivant nécessite l’intégration du stade précédent, toute perturbation de celui-ci entraînant des perturbations de celui-là.
Quant à la fonction «appétitive», elle représente l’énergie nécessaire au bon fonctionnement de la fonction de réalisation. En osant une analogie mécanique, nous dirions qu’une automobile ne peut avancer qu’avec un moteur et de l’essence, le moteur étant l’équivalent de la fonction de réalisation, l’essence celui de la fonction appétitive. Par quoi est sous-tendu cet investissement des fonctions cognitives?
Pour Piaget lui-même, l’affectivité conçue comme intentionalité, pulsion à agir, fournit l’énergie nécessaire aux fonctions cognitives: «elle assigne une valeur aux activités et en règle l’énergie». La théorie psychanalytique donne une large place à cette affectivité comprise dans son sens le plus large. Ainsi l’investissement des processus secondaires marqué par la capacité de différer la satisfaction, de la repousser à la fois dans le temps et dans l’espace (autre moment et/ou autre lieu), représente la base sur laquelle les processus cognitifs s’élaboreront. Toutefois, pour que le bébé, puis le jeune enfant investissent ces processus secondaires, il faut que, d’une part, au niveau de l’environnement l’espace et le temps soient régulièrement investis (il s’agit ici de la permanence des soins maternels qui seule permet au bébé d’accéder à la notion de permanence de l’objet: cf.chap. 2) et, d’autre part, que le moi de l’enfant trouve un plaisir accru à différer la satisfaction. Cette capacité à différer la satisfaction provient à la fois du plaisir à l’anticiper mentalement (plaisir hallucinatoire), et aussi du plaisir que retire le moi de l’enfant à planifier son action, à en devenir peu à peu le maître. C’est ainsi que peuvent être mis en place les mécanismes de déplacement et de sublimation, bases même de la distribution de l’énergie pour les processus cognitifs.
ÉVALUATION DES FONCTIONS COGNITIVES
À la demande du ministre de l’Instruction Publique, et pour élaborer le statut des arriérés mentaux au sein d’une scolarité devenue peu à peu obligatoire, Alfred Binet propose en 1905, une «Échelle métrique de l’intelligence» ancêtre de tous les tests d’évaluation ultérieurs. Plusieurs fois complétée, cette échelle qui sera ensuite connue sous le nom de «test de Binet-Simon» introduisait deux nouveautés:
– la possibilité de situer les enfants pathologiques dans une hiérarchie «chiffrée» du déficit mental;
– la possibilité de dépister dès le début de la scolarité certaines déficiences intellectuelles qui, jusqu’à l’entrée à l’école, étaient passées inaperçues.
Quelles que soient les critiques ultérieures faites à ce test et à ses suivants, il est incontestable qu’il apportait pour les éducateurs et les pédagogues un instrument fiable de mesure, ce qui en fit son succès avant même qu’on s’interroge sur la nature de ce qui était mesuré. Ultérieurement, divers tests ont été mis au point avec un double souci: pour les uns il s’agissait dans la même perspective que le test de Binet-Simon d’affiner l’évaluation soit pour une tranche d’âge, soit pour une aptitude particulière; pour les autres, il s’agissait d’approcher la nature des processus intellectuels (Piaget). Nous retrouvons ici la distinction entre les tests psychométriques et les épreuves cliniques.
ÉVALUATION PSYCHOMÉTRIQUE: LE NIVEAU DE LA PERFORMANCE
L’absence d’un langage suffisant avant 3-4 ans constitue une limite qui permet de distinguer les tests préverbaux fondés essentiellement sur l’étude du développement psychomoteur, des tests où intervient largement le langage lors de la seconde enfance.
Tests préverbaux de développement psychomoteur
Les tests de Gesell, de Brunet-Lézine et de Casati-Lézine évaluent une série de performances motrices étalonnées pour chaque âge. À chaque série peut être attribué non seulement un âge de développement (AD), mais un quotient de développement (QD), rapport de l’âge de développement sur l’âge réel.
Si ces «baby-tests», comme on les a appelés, permettent de situer le développement psychomoteur d’un nourrisson ou d’un petit enfant par rapport à une moyenne, ils ne constituent en aucun cas un équivalent du quotient intellectuel (QI). Il existe en effet une faible corrélation entre le QD de la petite enfance et le QI de l’adolescence chez le même enfant.
Âge d’application.
— Pour la dernière version de Brunet-Lézine, il est de quelques mois à 5 ans.
Tests de la seconde enfance
Binet-Simon, Terman-Merill, NEMI
Ces tests sont issus du test initial de Binet après diverses révisions. Citons:
– la révision américaine (1937): Terman-Merill;
– la révision française de 1966: Nouvelle Échelle Métrique de l’Intelligence (NEMI) de Zazzo.
Ces tests regroupent diverses épreuves sans se soucier des fonctions intellectuelles auxquelles elles font appel. Les versions les plus récentes ont été étalonnées avec des enfants normaux: ainsi l’étalonnage de la NEMI repose sur 550 enfants des deux sexes «prélevés» sur le tout-venant de quatorze groupes scolaires de Paris (Zazzo, 1966).
— RÉSULTATS.
Un enfant de 6 ans aura un âge mental de 6 ans s’il réussit les épreuves normalement réussies par la majorité des enfants de 6 ans, un âge mental de 4 ans et demi s’il ne réussit que les épreuves normalement réussies par la majorité des enfants de quatre ans et demi et échoue aux épreuves réussies par la majorité des enfants de 5 ans, etc. En réalité, il est rapidement apparu plus facile d’exprimer les résultats en terme de Quotient Intellectuel (QI).
— QUOTIENT INTELLECTUEL.
— C’est le rapport
Ce QI illustre immédiatement le degré de dispersion (retard ou avance) de l’âge mental d’un enfant par rapport à son âge chronologique ou, comme le dit Zazzo, par rapport à l’âge mental moyen des enfants de son âge. Pour cet auteur, on définit en réalité par cette méthode un «quotient d’âge». Nous verrons à la fin de ce paragraphe les problèmes que soulève l’utilisation du QI.
— LIMITES DE VALIDITÉ.
— Pour beaucoup d’auteurs, ces tests donnent une place trop grande aux acquisitions scolaires, en particulier le Binet-Simon (rappelons que Binet a étalonné son test à la demande du ministre de l’Instruction Publique pour repérer les enfants inaptes à suivre cette instruction). Le rôle du milieu social, affectif et culturel est trop important et aussi le rôle du langage, surtout après 7 ans. Le Binet-Simon est utilisable entre 4 et 10 ans. Le Terman-Merill peut être utilisé jusqu’à l’âge adulte.
WISC et WISPP
Ces épreuves sont issues du Wechsler-Bellevue pour adulte qui n’est utilisable qu’à partir de 12 ans. Le WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children) est applicable à partir de 6 ans, et le WISPP (Wechsler Intelligence Scale for the Preschool Period) est applicable entre 4 et 6 ans. L’intérêt de ces tests est de faire une distinction entre les épreuves faisant appel au langage et les autres. Le WISC comprend ainsi 6 subtests verbaux (information – compréhension – arithmétique – similitude – vocabulaire – répétition de chiffres) et 6 subtests non verbaux dits de «performance» (images lacunaires – classements d’images – cubes de Kohs – assemblage des puzzles – code – labyrinthe). En combinant ensemble les subtests de chacune des échelles on obtient une note verbale et une note performance dont la combinaison donne une note globale.
— QUOTIENT INTELLECTUEL.
— Il traduit l’expression statistique de la construction du test. Par définition le QI de 100 correspond au percentile 50, chaque déviation standard (DS) traduisant un écart de 15 points par rapport à cette moyenne. Il s’agit donc d’un «QI Standard» par opposition au «QI d’âge» du Binet-Simon. On définit un QI verbal (QIV) correspondant aux épreuves verbales, un QI performance (QIP) et un QI global (QIG) combinaison des deux précédents.
— LIMITES DE VALIDITÉ.
— Nous avons déjà donné les limites d’âge: WISPP 4-6 ans, WISC 6-12 ans, Wechsler-Bellevue après 12 ans. L’existence de deux échelles, verbale et performance, avait pour objectif de tempérer la prépondérance du facteur verbal dans les tests précédents. En réalité, chaque série représente un test spécifique. L’avantage est de dépasser la notion d’un QI global pour s’intéresser plutôt au profil obtenu à cette batterie de subtests: profil homogène ou au contraire hétérogène. Nous reverrons à propos de la débilité l’importance de ce facteur d’hétérogénéité.
Tests instrumentaux
Ils sont très nombreux, aussi nous citerons ici uniquement ceux qui sont les plus utilisés en clinique. Leur but est d’explorer un champ plus précis des fonctions cognitives centrées, soit sur le schéma corporel, soit sur l’organisation spatiale, soit sur le langage, etc. Citons ainsi:
– Test d’initiation de geste de bergès-lézine. — Pour explorer la connaissance du schéma corporel chez des enfants de 3 à 10 ans.
– Test de bender qui explore l’organisation graphoperceptive d’enfants entre 4 et 7 ans.
– Figure de rey (cf.fig. 9-1). — On demande à l’enfant de reproduire le dessin en le gardant sous les yeux. Ce test explore l’organisation spatiale, la capacité d’attention et la mémoire immédiate.
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| Fig. 9-1 — Figure de Rey. |
– Test de benton. — Épreuve d’organisation visuo-motrice et d’évaluation de la mémoire différée (reproduction des figures géométriques après 10 secondes d’observation). Applicable après 8 ans.
Tests faisant intervenir la socialisation
De nombreux auteurs se sont préoccupés de faire intervenir, non seulement les capacités intellectuelles en terme de performance individuelle, mais aussi ce qu’on pourrait appeler une «compétence sociale» caractérisée à la fois par la capacité d’autonomie des principales conduites socialisées et par la qualité des facteurs relationnels, sorte de maturité sociale. Ces recherches trouvent leur origine dans la constatation clinique fréquente d’un décalage entre un niveau intellectuel tel qu’on le définit par les tests classiques, et une capacité d’insertion sociale satisfaisante, du moins chez certains enfants débiles. On sait aussi qu’un nombre important d’enfants considérés comme débiles par l’Éducation nationale, trouveront à l’âge adulte une insertion socioprofessionnelle tout à fait satisfaisante, et ne seront plus ensuite considérés comme débiles.
C’est contre la prépondérance d’une évaluation des performances individuelles au détriment de cette «compétence sociale» que des auteurs comme Zazzo ou Misès et Perron-Borelli, ont réagi en proposant de nouvelles échelles d’évaluation.
Échelle de développement psychosocial (DPS) de Zazzo
Cette échelle comporte trois parties qui permettent de définir un niveau global de DPS, mais aussi un profil de développement:
– acquisition de l’autodirection: capacité de se suffire à soi-même, débrouillardise (repas, toilette, habillage, travail scolaire, déplacement, sortie);
– relations interindividuelles enfin (relations avec les parents, les autres enfants).
Elle a été étalonnée à partir de garçons normaux de 5 à 12 ans.
Échelle différentielle d’efficience intellectuelle (EDEI) de Misès et Perron-Borelli
Répondant à la nécessité d’établir un test permettant une discrimination plus fine dans les zones de la débilité profonde et sévère, l’ensemble des EDEI se compose de cinq échelles: connaissances – compréhension sociale – conceptualisation – analyse catégorielle – adaptation concrète, et de deux échelles complémentaires de vocabulaire: dénomination d’image – définition. Les trois premières échelles sont constituées par des épreuves verbales, les deux suivantes par des épreuves non verbales.
Ce test a été étalonné à partir d’une population de filles de 8 à 11 ans.
Les résultats sont exprimés en âge mental (AM) et en quotient de développement (QD) soit global, soit par échelle. Comme ces épreuves (DPS et EDEI) sont surtout destinées à l’analyse différentielle des enfants débiles, nous en donnerons les résultats dans le cadre du paragraphe suivant.
Réflexions sur le quotient intellectuel: les principes de son utilisation
Il est inutile de revenir trop longuement ici sur les nombreuses querelles que le QI a suscitées, certains accusant même ces tests d’être principalement au service d’une société bourgeoise répressive (M. Tort). Sans entrer dans la polémique, nous voudrions donner les principes d’une utilisation correcte du QI et de ses limites.
Tout d’abord le QI doit être évalué en fonction du contexte clinique, une évaluation optimale nécessitant une bonne adéquation entre le sujet et les conditions de passation: ainsi le test pratiqué au cours d’un épisode délirant aigu, ou le premier jour de l’hospitalisation ou lors de situation angoissante (séparation parentale brutale, situation de stress renforcée par l’aspect examen) donnera des résultats tronqués et partiellement faux. En effet, il n’est pas rare qu’un écart de 10 à 15 points ou plus pour un même test sépare les passations effectuées l’une dans de mauvaises conditions, l’autre dans de meilleures conditions.
Il n’existe pas de QI absolu mais, comme nous l’avons montré, chaque QI doit être rapporté à un test précis et relié aux conditions d’étalonnage et à la définition qui lui sont propres: QI traduisant un quotient d’âge (Binet-Simon, Terman-Merill) ou QI témoin de la dispersion (WISC, WISPP). On note une grande variabilité d’un test à l’autre, non seulement entre «QI d’âge» et «QI standard», mais aussi entre divers QI d’âge. La correlation entre tous ces tests est par conséquent loin d’être toujours satisfaisante.
Constance du QI
En conclusion, croire que le QI conserve pour un enfant précis une valeur constante relève d’une mauvaise compréhension et d’une extension abusive du général au particulier. Il est en effet probable que la confusion a été entretenue par une vision statistique pure, dans laquelle par construction même le QI devait être constant d’un âge à l’autre. Ce n’est jamais le cas pour l’individu isolé. Ceci est un facteur important à prendre en considération dans la discussion des facteurs héréditaires liés au QI.
Quotient intellectuel et hérédité
Dans le paragraphe précédent, on a vu qu’il existait une opposition entre le regard du statisticien et celui du clinicien à propos de la constance du QI. Pour un sujet particulier, le QI est en réalité variable avec l’âge, le type de test, la situation du test, etc. La même opposition entre statisticien et clinicien s’observe sur le point de la nature héréditaire ou non du QI. Il va de soi que plus on donne au QI une valeur relative, plus le poids de l’hérédité est lui aussi relatif, et inversement. Ainsi, dans les années 20 et 30, certains estimaient que l’hérédité intervenait pour 80% dans la valeur du QI. Depuis, de nombreux auteurs ont aussi voulu quantifier le poids respectif de l’hérédité et des facteurs éducatifs au sens le plus large: ainsi l’écart est grand entre ceux qui s’attachent à une pure visée statistique et le clinicien confronté au cas individuel.
Auparavant, il convient de préciser que nous envisagerons dans un chapitre ultérieur les facteurs héréditaires pathologiques (aberration chromosomique, anomalies métaboliques diverses, etc.). On ne considérera ici que l’hérédité chez un sujet supposé biologiquement sain. L’importance des facteurs socioculturels n’est plus à démontrer: les enfants des classes socio-économiques aisées ont statistiquement un QI plus élevé que ceux des classes défavorisées. Le QI déterminerait-il ainsi la place sociale qu’occupe chaque sujet (Jensen)? Toutefois, de nombreuses études ont montré, en particulier chez les enfants adoptés, que le QI de l’enfant variait en fonction des conditions éducatives et socio-économiques du milieu où l’enfant est élevé, illustrant l’importance de l’environnement: des enfants de familles modestes adoptés par des parents vivant dans des situations économiques favorisées ont un QI qui se rapproche des enfants biologiques issus de ce dernier milieu (Schiff).
La qualité des relations affectives joue également un rôle considérable. Dans leur grande majorité, les enfants gravement carencés (hospitalisme, enfants battus) ont fréquemment une efficience intellectuelle médiocre. La majeure partie des troubles affectifs s’accompagne de déficit mineur ou transitoire, ce qui a conduit certains auteurs à parler de fausse-débilité (cf. le problème de l’inhibition intellectuelle chap. 15, L’inhibition) pour l’opposer à la «vraie débilité», celle où existerait une lésion cérébrale, même minime. Si une telle distinction apparaît trop artificielle au clinicien, elle répond toutefois en partie au vaste problème des débilités légères où aucune cause apparente n’est retrouvée. Nous verrons ce point particulier dans les facteurs psychosociaux (p. 203).
En conclusion, l’intervention de facteurs héréditaires dans la determination des capacités intellectuelles est évidente comme le montrent diverses études sur les jumeaux hétéro ou monozygotes. Cependant il s’agit d’une transmission polygénique complexe car aucune loi de transmission héréditaire simple n’a été vérifiée. Il serait d’ailleurs plus exact de parler d’héritabilité plutôt que d’hérédité (Roubertoux), mettant ainsi en évidence un degré variable de capacité à apprendre, plutôt qu’une valeur absolue de l’intelligence. Cette capacité à apprendre donne un rôle majeur aux facteurs de l’environnement comme le montre un nombre sans cesse croissant de travaux. La théorie de l’empreinte et des périodes critiques que l’éthologie a largement répandu illustre clairement le lien entre une certaine aptitude à apprendre génétiquement déterminée et l’apport de l’environnement. Dans cette perspective, il existe un retentissement étroit et constant entre les facteurs génétiques et les facteurs liés à l’environnement, rendant illusoire un partage trop rigoureux entre ces deux lignées.
ÉVALUATION COGNITIVE ET NEUROPSYCHOLOGIQUE
Contrairement aux autres tests cités précédemment, l’objectif de l’évaluation clinique n’est pas de déterminer à quel niveau se situe une performance, mais quelle stratégie le sujet utilise pour y parvenir. Ainsi les épreuves (terme préférable à celui de test) que Piaget et ses continuateurs ont proposées, s’inscrivent dans un contexte clinique différent: une conversation avec l’enfant où s’échangent argumentation et contre-argumentation permet d’appréhender la structure même du raisonnement. Les notions de rendement ou de performance dont témoignent «la standardisation» la plus rigoureuse possible et la limitation, ou la mesure fréquente du temps de la passation habituelle aux tests psychométriques y sont en revanche, sinon étrangères, du moins secondaires. L’important est de situer le niveau du raisonnement en fonction des divers stades qui représentent autant de structures logiques différentes.
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