Chapitre 8 Douleurs Pelviennes Gynécologiques

R. Matis

Le souvenir du bonheur n’est plus du bonheur, le souvenir de la douleur est la douleur encore.

Lord Byron

DIAGNOSTIC

Interrogatoire

Examen clinique

Examens complémentaires

CONDUITE À TENIR

Douleurs aiguës

Douleurs cycliques

Douleurs chroniques

CONCLUSION

La douleur pelvienne chez la femme en période d’activité génitale est souvent attribuée à la sphère urogénitale. Les patientes souffrant de telles douleurs s’adressent souvent à un gynécologue (5 % des patientes en gynécologie), soit spontanément, soit adressées par un autre médecin ou un chirurgien. Il est fréquent que le médecin généraliste soit confronté en première ligne à ce type de symptômes. L’important est de différencier l’urgent du fonctionnel, d’apporter un soulagement ou un traitement et d’orienter quand cela est nécessaire vers une structure spécialisée.

La conduite à tenir devant une douleur pelvienne de la femme pose à la fois un problème diagnostique et thérapeutique. L’examen clinique, associé à quelques examens complémentaires simples, permet le plus souvent d’apporter une solution étiologique et une prise en charge spécifique en différenciant les douleurs gynécologiques des extragynécologiques et les symptômes aigus des symptômes chroniques. Le caractère aigu de la douleur évoque une urgence parfois chirurgicale, nécessitant une prise en charge rapide en milieu chirurgical (gynécologique ou non). Les douleurs cycliques diagnostiquées par l’interrogatoire ont une prise en charge simple. La douleur chronique impose la recherche d’une cause et doit conduire si possible vers un traitement étiologique et symptomatique apaisant la patiente. Les étiologies des douleurs pelviennes de la femme sont multiples couvrant les pathologies du 1^er trimestre de la grossesse, les infections génitales hautes ou basses, les masses kystiques ou tumorales pelviennes, l’endométriose interne ou externe, les pathologies urologiques, digestives, rhumatologiques et veineuses. Les douleurs dites « psychogènes », souvent pelviennes chez la femme, ne doivent être qu’un diagnostic d’élimination.

DIAGNOSTIC

L’interrogatoire et l’examen clinique permettent bien souvent de conduire une démarche diagnostique et thérapeutique efficace.

Interrogatoire

L’interrogatoire apprécie le « contexte » psychologique, conjugal, familial, socioéconomique, et cerne la personnalité de la patiente. Pour cela, il doit être fouillé et non directif afin de laisser la femme, voire le couple, exprimer ses maux. On recueille les antécédents obstétricaux, gynéco-logiques, chirurgicaux, médicaux, et psychiatriques. Les caractéristiques des cycles menstruels présents et passés doivent être précisées. Les caractères de la douleur sont soigneusement étudiés : la topographie, les irradiations, l’intensité, le mode d’apparition, l’évolution, la périodicité, la situation par rapport au cycle menstruel, les modes de sédations. Les symptômes associés orientent vers une étiologie gynécologique (leu-corrhées, ménorragies, métrorragies), digestive (troubles du transit, vomissements, rectorragies, ténesmes), urinaire (brûlures mictionnelles, pollakiurie, hématurie) rhumatologique (arthralgies, signes cutanés, signes généraux), vasculaire (insuffisance veineuse, artériopathie) ou obstétricale (signes sympathiques de grossesse). L’existence d’une contraception, la date des dernières règles et le désir de grossesse doivent être renseignés. Enfin au terme de l’interrogatoire, le caractère aigu, chronique ou cyclique de la douleur doit être défini. Un interrogatoire bien mené fait les deux tiers du cheminement diagnostic.

Examen clinique

L’examen physique n’apporte pas autant d’éléments positifs de diagnostic que l’interrogatoire. Il doit cependant être fait de façon rigoureuse pour en extraire les données qu’il peut nous fournir avant de prescrire les examens complémentaires qui permettent de finaliser l’enquête diagnostique. L’examen physique comporte une inspection de l’abdomen et de la vulve à la recherche de cicatrices et de signes cutanés.

La palpation abdominale recherche le siège de la douleur et note une éventuelle défense qui doit orienter rapidement vers les urgences chirurgi-cales. Il en est de même pour les signes de choc (pouls, tension artérielle) recherchés d’emblée. L’examen gynécologique commence par la pose du spéculum qui ne doit pas être traumatisante afin de ne pas bloquer la patiente pour la suite de l’examen lors du toucher vaginal.

L’examen au spéculum permet de préciser l’origine d’un saignement, l’aspect du col, de la glaire, la présence des fils d’un stérilet, l’existence de leucorrhées, et d’effectuer si besoin dans le même temps des prélèvements bactériologiques et cytologiques. Il recherche des signes infectieux (écoulements et aspect inflammatoire), une sténose du col, un prolapsus, etc.

Le toucher vaginal précise les caractères de l’utérus et du col : le volume, la consistance, la mobilité (éventuellement douloureuse), la position (antéversion, rétroversion mobile ou fixée), l’ouverture du col, la présence d’une masse latéro-utérine douloureuse ou non et la souplesse des culs-de-sac vaginaux. Il recherche des nodules ou indurations douloureuses siégeant sur l’utérus, sur ses ligaments utérosacrés ou au niveau de la cloison rectovaginale. Un toucher rectal est utile chez la jeune femme vierge où l’examen au spéculum et le toucher vaginal sont contre-indiqués. Il permet aussi d’éliminer une pathologie rectale ou de repérer une endométriose rectale.

L’examen clinique permet une orientation étiologique avec une bonne sensibilité et une bonne valeur prédictive. Un examen clinique anormal évoque une pathologie somatique, à l’inverse sa normalité ne permet pas d’être rassurante. Pour aboutir à un diagnostic et à une conduite thérapeutique adaptée, il est souvent nécessaire de s’appuyer sur les résultats d’examens complémentaires.

Examens complémentaires

En période d’activité génitale les trois urgences gynécologiques à éliminer sont la grossesse extra-utérine (GEU) pour le risque vital, la torsion d’annexe pour le risque de nécrose ovarienne et l’infection génitale haute pour le risque fonctionnel. Le test de grossesse, la numération de leucocytes, le dosage de la protéine C-réactive (CRP) et l’échographie pelvienne sont les examens clés systématiques souvent suffisants à l’établissement de la plupart des diagnostics de douleurs pelviennes.

Le test de grossesse est largement indiqué quelle que soit la contraception utilisée (pilule, stérilet, implant) même (et surtout) en cas de ligature tubaire. Seule la virginité certaine permet de se passer du test de grossesse. Un test qualitatif (bêta-HCG qualitatif) positif suffit à déclarer l’état de grossesse. En cas de suspicion de GEU, il est nécessaire de quantifier le taux de bêta-HCG (bêta-HCG quantitatifs).

L’échographie pelvienne permet de visualiser une grossesse intra-utérine (éliminant le diagnostic de GEU) ou une masse annexielle et d’étudier la morphologie de l’utérus et des annexes. La voie endovaginale doit être systématiquement préférée à la voie abdominale sauf en cas de virginité. Cet examen ne permet pas l’examen du tube digestif (le diagnostic d’appendicite simple) mais permet la recherche de complications telles que les épanchements (ascite, hémopéritoine, abcès). Rappelons que les images ovariennes kystiques inférieures à 25 mm de diamètre sont physiologiques (follicules) et que le sac gestationnel intra-utérin n’est visible par échographie vaginale que lorsque le taux de bê-ta-HCG dépasse 1 000 unités.

Les prélèvements vaginaux, urinaires et sanguins (numération formule sanguine [NFS], CRP) sont facilement réalisés en cas de douleur inex-pliquée chez la femme jeune.

La cœlioscopie est le dernier stade de la démarche diagnostique en cas de douleurs aiguës présumées chirurgicales ou en cas de douleurs chroniques et invalidantes où l’enquête étiologique est restée sans succès.

CONDUITE À TENIR

La première question à se poser est : « Faut-il transférer rapidement vers le service d’urgence gynécologique le plus proche ? »

Toute douleur pelvienne brutale ou aiguë ou accompagnée chez une femme en activité génitale doit orienter la patiente vers le service des urgences gynécologiques où la prise en charge diagnostique et thérapeutique sera optimale. Il faut que les urgences gynécologiques disposent d’un plateau technique complet et disponible 24 h/24 : échographies endovaginales, tests de grossesse, bloc chirurgical avec cœlioscopie. Les diagnostics gynécologiques à éliminer rapidement sont la GEU, la torsion d’annexe et l’infection génitale haute. D’autres diagnostics non gynécologiques doivent être évoqués afin d’orienter au mieux la patiente : appendicite aiguë, pyélonéphrite et colique néphrétique (Encadré 1).

Encadré 1 Conduite à tenir devant des douleurs pelviennes aiguës

Test de grossesse + NFS + CRP + échographie pelvienne

Test de grossesse positif + vacuité utérine :

– GEU ;

– grossesse intra-utérine précoce ;

– fausse couche expulsée.

Test de grossesse positif + sac intra-utérin :

– grossesse intra-utérine évolutive ;

– fausse couche non expulsée.

Test de grossesse négatif + masse annexielle :

– torsion d’annexe ;

– kyste hémorragique ;

– collection infectieuse génitale.

Test de grossesse négatif + sans masse annexielle :

– rupture folliculaire (milieu de cycle) ;

– infection génitale haute (CRP et globules blancs élevés).

On distingue trois types de douleurs pelviennes : aiguës, cycliques et chroniques

Douleurs aiguës

La douleur aiguë pelvienne de la femme évoque trois urgences gynécologiques : la grossesse extra-utérine, la torsion d’annexe et l’infection génitale haute.

Grossesse extra-utérine

La GEU doit être systématiquement éliminée chez toute femme en âge de procréer quels que soient le mode et l’observance de la contraception. Elle se présente typiquement comme une douleur pelvienne localisée associée à des métrorragies. L’examen clinique retrouve parfois une masse annexielle, une notion de retard de règles, des signes sympathiques de grossesse. C’est l’association d’un taux de bêta-HCG supérieur à 1 000 UI et d’un utérus vide à l’échographie endovaginale qui fait le diagnostic. La patiente doit être prise en charge en milieu spécialisé pour la démarche diagnostique et thérapeutique qu’elle soit chirurgicale (par cœlioscopie le plus souvent), médicale (méthotrexate) ou attentiste. Le pronostic est vital pour la patiente avec le risque d’hémorragie cataclysmique justifiant la consultation en urgence de toutes femmes présentant l’association : métrorragies et/ou douleurs pelviennes aiguës + test positif de grossesse sans connaissance de la localisation de la grossesse. Le diagnostic peut être hésitant pendant au maximum une dizaine de jours dans les cas heureusement majoritaires de diagnostics et prises en charge précoces. Les diagnostics différentiels sont la grossesse intrautérine évolutive encore très jeune (bêta-HCG < 1 000 UI), la grossesse intra-utérine expulsée ou non évolutive. La surveillance échographique couplée au taux de bêta-HCG, qui doit normalement doubler toutes les 48 heures, permet de poser le diagnostic. La grossesse hétérotopique (association d’une grossesse intra-utérine avec une grossesse extra-utérine), très rare, est observée principalement dans le cadre de l’aide médicale à la procréation.

Le diagnostic et le traitement nécessitent le plus souvent la réalisation en urgence d’une cœlioscopie qui permet en un seul temps de confirmer le diagnostic et d’apporter le traitement. Cet examen doit se faire dans un service de gynécologie disposant d’un plateau technique fonctionnant 24 heures sur 24.

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