4 Organisation des soins et prévention du risque infectieux
Introduction
En 2004, le ministère de la Santé a édité un Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé, réactualisé en 2006, sous l’égide de la Société française d’hygiène hospitalière (SFHH), avec l’objectif de « renforcer la sécurité des patients et des soignants en améliorant la qualité des pratiques de l’ensemble des professionnels de santé en dehors des établissements de santé » [1].
La majorité des actes de chirurgie dermatologique peuvent être considérés comme des actes de chirurgie propre ou propre/contaminée. Les études prospectives internationales dans le domaine de la chirurgie dermatologique rapportent une incidence de complications infectieuses qui varie de 0,7 à 7,6 %, écart en grande partie expliqué par les différences de techniques chirurgicales, de patients et de méthodologie. La plupart de ces infections apparaissent avant le 7e jour postopératoire [2–6]. Même si ces complications infectieuses peuvent paraître peu fréquentes, il faut avoir l’objectif de les diminuer encore en veillant à l’amélioration de nos pratiques.
Parcours du patient
Conditions de réalisation des actes d’exérèse
Elles ont été clairement définies en termes d’environnement et de formation des professionnels en 2007 dans un document publié par la Haute autorité de santé (HAS), tant pour les soins externes en activité libérale qu’en établissement de santé en précisant les conditions qui relèvent d’une hospitalisation de jour [7]. En effet dans la grande majorité des cas, 85 % des exérèses de lésions cutanées en France sont effectuées en dehors d’un établissement de santé par des dermatologues sous anesthésie locale [8]. Cependant le rapport HAS précise qu’une prise en charge en hospitalisation de jour peut être nécessaire dans les cas suivants : âges extrêmes, comorbidités avec risques cardiovasculaires, grande anxiété, agitation, démence, comitialité instable, terrain débilité, antécédents de complications sous anesthésie locale, grossesse en cours ou conditions sociales particulières comme l’éloignement de structures médicalisées.
Le parcours du patient en trois temps
Quel que soit le lieu de réalisation de l’acte d’exérèse, le parcours du patient doit être identique et organisé en trois étapes distinctes.
La consultation préopératoire
À ce stade, certains facteurs de risque infectieux liés au patient peuvent être contrôlés avant une intervention programmée tels l’équilibre d’un diabète, l’arrêt du tabagisme, la renutrition. La consultation préopératoire va permettre également d’assurer la gestion des anticoagulants et de traiter les lésions infectées avec un traitement antibiotique efficace [9]. Elle doit renseigner un éventuel traitement antibiotique en cours et son indication, ainsi que tout problème infectieux latent en particulier dentaire. C’est aussi le temps de la prescription d’une douche préopératoire éventuelle et d’une préparation spécifique des sites opératoires périorificiels par lavage et mouchage pour le nez voire d’une décolonisation chez les porteurs de staphylocoque doré.
L’intervention
Elle doit être programmée de façon distincte sur un deuxième rendez-vous, la venue du patient à ce rendez-vous décalé valant consentement au contrat de soin établi entre le patient et son opérateur lors de la consultation préopératoire. Un aide opératoire est le plus souvent souhaitable pour la réalisation des techniques complexes et sa présence participe à la diminution du risque infectieux [5].
Locaux et environnement
des zones protégées constituées par les salles de soins, les pièces de conditionnement des dispositifs médicaux avant stérilisation et de stockage de matériel stérile qui doivent être séparées ;
Salle d’intervention
Idéalement, une pièce séparée de la salle de consultation est dédiée à la chirurgie. Elle doit avoir des sols, des murs et des plans de travail lessivables non poreux et faciles à nettoyer. Elle doit comporter [7] :
une table chirurgicale recouverte d’un revêtement lessivable, bénéficiant d’un nettoyage désinfection par essuyage humide entre chaque intervention et d’une protection non-tissé renouvelée pour chaque intervention ;
Zone de lavage des mains
Elle apparaît moins essentielle depuis l’avènement des produits hydroalcooliques qui deviennent le nouveau standard de l’hygiène des mains [10]. Un distributeur de produit hydroalcoolique sera placé à cet effet non loin de la salle d’intervention et un autre au cœur de la salle d’intervention pour réitérer la désinfection des mains entre deux procédures.
Zone d’entretien du matériel chirurgical réutilisable
Idéalement, une pièce est réservée à la stérilisation du matériel, elle est organisée du sale vers le propre, le matériel stérile étant rangé dans une armoire fermée. Elle sera au mieux située immédiatement à la sortie de la pièce opératoire.
