Dans la Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement, CIM-10, ni le suicide ni la tentative de suicide ne sont répertoriés et on ne retrouve pas ces items dans l’index! Au chapitre 20, en annexe, sont énumérées les «causes externes de morbidité et de mortalité, lésions auto-infligées» (avec la précision d’inclure les intoxications ou lésions traumatiques volontaires, en ajoutant comme si cela n’était pas assez claire: tentative de suicide), suivies d’une longue liste descriptive des divers moyens, produits utilisés… Le DSM-IV ne réserve pas une meilleure place à la tentative de suicide: aucune catégorie diagnostique principale n’y est consacrée et on ne retrouve aucune citation de ces termes (suicide, tentative de suicide, parasuicide, etc.) dans l’index.

En même temps les articles scientifiques sur ce sujet abondent dans la littérature! Cette absence de critères diagnostiques, aussi bien d’inclusion que d’exclusion sur lesquels ces travaux reposent, pourrait être acceptable si la tentative de suicide répondait à une définition univoque, simple et communément partagée. Il n’en est rien. Un groupe de travail international a tenté de définir ce qu’il a appelé le «parasuicide «(terme préféré à «tentative de suicide» pour ne pas prendre en considération la dimension de l’intentionnalité et se limiter à une description aussi neutre que possible de l’acte luimême) (S. Platt et coll., 1992), mais à ce jour aucune définition n’a pu être publiée faisant l’objet d’un consensus. Toutes les enquêtes en population générale se basent sur le sentiment subjectif de celui qui déclare avoir effectué une «TS»! D’une certaine manière le sujet s’auto-définit lui-même et c’est à partir de cette base on ne peut plus approximative que nombres d’études analysent les multiples variables et facteurs de risque en élaborant des méthodologies supposées rigoureuses et scientifiques: le sigle TS semble parfois fonctionner comme un sésame magique qui se suffit à lui-même.

À ce flou identificatoire s’ajoutent des imprécisions descriptives rendant difficiles les comparaisons d’une étude à l’autre. Ainsi lorsque l’on parle des «jeunes» ou des «adolescents» ou des «jeunes adultes», les classes d’âge retenues sont rarement identiques: 12-18 ans; 15-19 ans; 15-24 ans, 18-24 ou 25 ans, 15-34 ans, etc. Que compare-t-on dans ces conditions? Ces précisions sont un préambule indispensable en raison du nombre exponentiel de publications sur ce thème, même en se limitant strictement à la question des tentatives de suicide à l’adolescence, publications qui dans une large mesure sont dominées par les études épidémiologiques aussi bien descriptives qu’analytiques (étude des facteurs de risque).

Le suicide est en passe de devenir la première cause de mortalité chez les jeunes européens passant devant les accidents de circulation (C. Pawlak, 1995), même si les variations restent importantes d’un pays à l’autre (en France, la mortalité par accident de circulation reste largement devant la mortalité par suicide: environ trois fois plus). Acte qui, toujours, désigne comme responsable et coupable (quoi qu’on puisse en dire l’amalgame se fait toujours) l’entourage de celui qui le commet et la société dans laquelle il vit, ce que, depuis E. Durkheim, les travaux des sociologues démontrent régulièrement, le suicide, affaire «médicale», conduit le clinicien à privilégier les facteurs de causalité individuels et proximaux sur lesquels il pense avoir plus de possibilités d’action: il y a ainsi une sorte de consensus pour faire du suicide et de la TS une affaire «privée», plaçant le médecin face à une irréductible ambiguïté (D. Marcelli et M. Humeau, 2006).

S’il est assez aisé d’identifier une TS soit par la déclaration de son auteur, soit par la nature des lésions constatées, il est en revanche plus difficile d’entreprendre sur le moment une évaluation approfondie de la situation dès que le risque vital est écarté. Pourtant cette évaluation est indispensable compte tenu de la fréquence des récidives, fréquence qui croît proportionnellement au cumul des facteurs de risque. La qualité de cette évaluation peut aussi être considérée comme un élément du soin mais les conditions de cette évaluation ne s’inscrivent pas dans un consensus.

Reste la question des équivalents suicidaires. On désigne sous ce terme ou celui de «conduites suicidaires», un ensemble de conduites au cours desquelles la vie du sujet est objectivement mise en danger du point de vue d’un observateur tiers alors même que le sujet soit dénie la dangerosité de la conduite incriminée, soit, bien que reconnaissant le danger, dénie toute intention suicidaire à sa conduite. Il existe un continuum allant de la prise de risque sinon banale du moins fréquente à cet âge, à la conduite dangereuse en passant par les équivalents suicidaires pour aboutir aux tentatives de suicides proprement dites. Il n’est pas rare d’ailleurs de retrouver dans les antécédents récents d’un adolescent ayant effectué une tentative de suicide de telles conduites à risque: accidents de circulation avec ou sans dommages corporels, pratique de sport à risque sans respect des consignes de sécurité, conduite d’un véhicule en état d’alcoolisation, excès de vitesse et nonrespect du code, etc. On peut retrouver aussi des antécédents d’ivresse(s) aiguë(s), d’accident(s) d’overdose, de comportements violents, etc. Si incontestablement ces conduites peuvent apparaître comme un «jeu avec la mort», une sorte d’ordalie (cf. chap. 13, Dépendances), il s’agit plus souvent pour ces sujets de rechercher les signes d’une toute puissance (nés sous une bonne étoile il ne peut jamais rien leur arriver!) venant combler un sentiment négatif de soi. Ces sujets ne se reconnaissent pas d’intention suicidaire délibérée. Il convient donc d’être assez prudent et réservé quant à l’utilisation de ces termes, le risque étant de généraliser à l’excès leur usage faisant perdre à la notion de tentative de suicide et de conduite suicidaire toute spécificité. Il est préférable de parler de «conduites à risque» lesquelles doivent attirer l’attention du clinicien tout en conservant une utile différenciation.

En France, comme dans beaucoup de pays industrialisés, le suicide est la seconde cause de décès derrière les accidents parmi les 15-24 ans. En 1993, 7,9% de l’ensemble des décès par suicide concernaient des jeunes de 15-24 ans. La mortalité moyenne par suicide dans cette tranche d’âge est de 7,7 pour 100 000 (aux États-unis: 1,5 pour 100 000 chez les 10-14 ans, 8,2 pour 100 000 chez les 15-19 ans [M. Gould et coll., 2003]), soit une proportion déjà égale à la moitié de celle enregistrée tous âges de la vie confondus (15,6 pour 100 000). Les garçons sont très sur-représentés, la mortalité par suicide concernant 8 garçons pour 2 filles. Les décès par suicide sont généralement la conséquence du recours à des moyens à fort potentiel létal: pendaisons, armes à feu, chute d’une hauteur. En 1995 par exemple, 80% des garçons et 60% des filles décédés ont utilisé l’un de ces moyens (F. Facy et coll., 1998). La surmortalité chez les garçons s’expliquerait en grande partie par l’association plus fréquente chez ces derniers de conduites violentes et de consommation de substances toxiques. On constate toutefois une diminution du nombre de suicidés dans la tranche d’âge des 15-19 ans aussi bien en France qu’aux Étatsunis depuis la fin des années 80 (M. Gould et coll., 2003).

Dans une étude par «autopsies psychologiques» portant sur 53 suicides d’adolescents âgés de 13 à 19 ans, M.H. Martunnen et coll. (1991) retrouvent un trouble mental dans 94% des cas dont 51% de dépression, 26% d’alcoolisme et 21% de trouble de l’adaptation. Un suicidé sur trois présentait une pathologie de la personnalité. Ce type d’étude montre bien la gravité du contexte psychopathologique qui accompagne généralement le suicide, tout particulièrement la fréquence de l’état dépressif. Ceci contraste avec le fait qu’une proportion importante de ces jeunes semble n’avoir bénéficié d’aucune prise en charge psychologique avant leur suicide (D.A. Brent et coll., 1988). De même, A. Apter (1995) compare rétrospectivement les données d’une évaluation médico-psychologique réalisées environ dix-huit mois auparavant chez des sujets jeunes adultes qui, ultérieurement, se sont suicidés ou ont effectué un quasi-suicide (geste particulièrement grave dont la probabilité létale est élevée) à des sujets ayant effectué une TS «habituelle». Les premiers se distinguent en particulier des seconds par des compétences physiques, cognitives et psychologiques plus élevées, une meilleure adaptation sociale apparente (au moment du bilan médico-psychologique), mais également «une plus grande prévalence de troubles psychiatriques graves, spécialement la dépression majeure au moment de leur geste suicidaire». L’auteur conclue à une grande hétérogénéité psychopathologique sous-jacente au comportement suicidaire, hétérogénéité étroitement articulée avec le contexte psychosocial et la capacité de communication de l’individu. Ces résultats semblent montrer aussi que la population des «suicidés» ne recoupe pas exactement celle des «suicidants».

En population générale, la fréquence des tentatives de suicide est estimée à 6,5% (filles: 8%; garçons: 5%, M. Choquet et S. Ledoux, 1994) et 1,3% des adolescents ont été hospitalisés pour cette raison. Ces taux sont très voisins de ceux relevés dans d’autres pays: 3,3 à 8,3% (Gould et al., 2003, Roberts et al., 1998 and Wichstrom, 2000) Aux États-unis, l’enquête YRBS (Youth Risk Behavior Survey) rapporte un taux de 8,8% de jeunes ayant effectué une TS et parmi ceux-ci 2,6% ont effectué un geste médicalement grave (J.A. Grunbaum et coll., 2002). Contrairement aux suicides accomplis, la fréquence des TS est en augmentation depuis plusieurs décennies en France comme aux États-unis (R.E. McKeown et coll., 1998).