— Plusieurs hypothèses psychopathologiques aident à comprendre la fréquence de ces désordres dans les conduites alimentaires à l’adolescence. Nous en isolerons quatre: 1) la réactivation de la pulsion orale liée à un point de fixation défensif par rapport à la recrudescence pulsionnelle, en particulier génitale. Cette réactivation s’inscrit dans la perspective de régression temporelle déjà évoquée: l’adolescent retourne à des modes de satisfaction déjà éprouvés dans son enfance et vécus comme non menaçants, du moins pour son équilibre psychique interne (la menace est alors déplacée sur la silhouette corporelle); 2) le désir d’appropriation et de maîtrise des besoins corporels, désir qui prend place au sein d’une perspective ontogénétique dans le processus de séparation-individuation. À titre d’exemple les conflits entre l’adolescent et ses parents autour de l’alimentation sont habituels: ces derniers souhaiteraient maintenir l’équilibre alimentaire qu’ils estiment satisfaisant, alors que l’adolescent revendique de s’alimenter selon des critères strictement personnels; 3) la focalisation autour du «repas familial» des interactions et du conflit entre parents et adolescent (cf. chap. 16, p. 452). En effet, les adolescents éprouvent fréquemment des affects chargés de colère et/ou d’agressivité à l’égard de ces repas pris en commun. Ces affects peuvent constituer la transformation directe de la curiosité face à la «scène primitive», curiosité teintée de dégoût et d’envie: le repas familial prend une valeur hautement symbolique, les fonctions alimentaires se trouvant «sexualisées». Il existe un déplacement de la «scène primitive» à la «cène familiale»: en témoignent les fréquentes remarques des adolescents sur la manière de manger de leurs parents, en particulier les remarques des adolescentes trouvant que leur père mange «comme un cochon», etc.; 4) une «faim d’objet» particulièrement intense. Nous empruntons à P. Blos cette expression qui traduit le besoin de l’adolescent d’incorporer le plus grand nombre d’objets possible pour satisfaire sa quête identificatoire. Si cette faim conserve souvent un caractère métaphorique, elle peut parfois prendre l’aspect très concret de l’absorption de nourriture. Il y aurait lieu d’engager ici une réflexion sur la continuité ou l’absence de continuité entre les concepts d’introjection, d’incorporation et d’identification. Bien entendu, ce besoin d’absorption de nourriture peut constituer aussi un moyen de remplissage, c’est-à-dire un moyen de lutte contre le vide et contre la dépression sous-jacente. Quoi qu’il en soit, cette faim d’objet quand l’adolescent renonce au travail psychique de métaphorisation pour se satisfaire d’une absorption concrète de nourriture risque cependant d’aviver la crainte d’une destruction de l’objet: cette crainte est d’autant plus grande que le besoin d’incorporation est intense. Aussi cette crainte pousse-t-elle l’adolescent à contrôler sévèrement sa faim et à développer des conduites anorexiques plus ou moins sévères, entrecoupées parfois de «crises boulimiques», véritables craquées dans la tentative de maîtrise de l’oralité. Cette alternance: besoin d’incorporation-tentative de contrôle explique l’instabilité particulière des conduites alimentaires chez nombre d’adolescents ainsi que l’absence assez fréquente d’un retentissement pondéral flagrant, tant qu’une conduite particulière n’est pas adoptée de façon répétitive.

— L’obésité se définit par un excès de poids qui dépasse de deux déviations standard ou de 20% le poids idéal pour la taille. L’obésité ainsi définie est fréquente: aux États-Unis, 15% des jeunes entre 6 et 19ans sont obèses, pourcentage qui atteint 23% chez les noirs et les jeunes mexicain-américains, les filles mexicaine-américaines de 6 à 19ans présentant les taux les plus élevés. Stables entre 1971 et 1980, ces chiffres ne cessent d’augmenter depuis (de 11% dans l’enquête III de 1994, de 4% dans l’enquête IV de 1999-2000: A.J. Zametkin et col., 2004); en France 13,4% des jeunes entre 12 et 19ans sont obèses (garçons: 15%; filles: 11%) (P. Alvin et D. Marcelli, 2005). La fréquence de l’obésité est en constante et régulière augmentation dans tous les pays dits développés, au point d’apparaître de nos jours comme un problème majeur de santé publique.

En réalité l’obésité ne constitue pas un état spécifique de l’adolescence. En effet selon les enquêtes rétrospectives cherchant à préciser le début de l’obésité, 25% des obésités du grand enfant et de l’adolescent ont commencé avant un an, 50% avant 4ans, et 75% avant 6ans. Dans la majorité des cas l’obésité ne se constitue donc pas à l’adolescence mais succède à une obésité déjà installée dans l’enfance. Ceci distingue l’obésité de l’anorexie mentale. Toutefois, l’adolescence représente une étape importante: l’enfant était jusque-là dépendant de ses parents, consultant sur leur seule pression, souvent peu motivé lui-même à suivre un régime. L’adolescent en revanche peut se sentir personnellement concerné, dans quelques cas demander luimême la consultation. La pression de l’entourage, du groupe des pairs, de la mode, jointe aux transformations pubertaires peuvent ensemble concourir à ce que l’adolescent participe activement aux consultations et mesures thérapeutiques proposées (G. Schmit et F. Rouam, 1981). En ce qui concerne l’obésité débutante à l’adolescence, il faut signaler d’abord l’existence banale et normale d’une discrète surcharge pondérale prépubertaire: cette surcharge n’a pas la signification physiologique d’une obésité, mais peut la prendre aux yeux de l’entourage, créant un contexte environnemental défavorable. Selon H. Bruch (1964, 1969), il conviendrait de distinguer d’un côté la phase de création de l’obésité et de la prise de poids, et de l’autre la phase de stabilisation pondérale.

Quant aux facteurs psychosociaux ils jouent des rôles complexes. H. Bruch suggère, là aussi, qu’il faut distinguer parmi les facteurs psychosociaux:

Classiquement l’adolescent obèse est décrit comme une personne inactive. Aux États-Unis, ces adolescents passent en moyenne trois à cinq heures par jours devant la télévision, ils ont moins d’activité physique (huit à dix minutes par jour!) et ont peu ou pas de loisirs actifs (A. Zametzin et coll., 2004). La notion d’ennui, sans qu’il s’agisse d’un réel état dépressif est souvent retrouvée. D’ailleurs la solitude complète ce sentiment d’ennui: l’adolescent se plaint d’un sentiment de vide, d’inutilité. Dans d’autres cas on décrit des états de tension anxieuse avec quelques traits névrotiques habituellement dans la série phobique.

On retrouve plus souvent des antéccédents de négligence, de délaissement parental, d’abus sexuel.

Sur le plan du diagnostic, les étiologies organiques, bien que rares, doivent être recherchées: causes hormonales (hypothyroidie, hypercortilosémie, hyper-insulinisme primaire, etc.), causes génétiques (syndrome de Willi-Prader, de Laurence Moon-Bield, de Turner, etc.).

Les complications sont d’autant plus fréquentes que l’obésité est précoce et importante. On décrit ainsi: une apparition et une augmentation de fréquence du diabète, y compris diabète de type 2 avec résistance à l’insuline exceptionnelle auparavant chez l’enfant et l’adolescent; asthme et troubles respiratoire; troubles cardio-vasculaires présents dès l’adolescence; problèmes orthopédiques, etc.

Quant aux troubles psychopathologiques, ces adolescents ont en général une mauvaise image du corps qui est corrélée avec une mauvaise estime de soi (celle-ci semble relativement préservée quand le sujet ne souffre pas d’une mauvaise image de corps). Sur ce plan, les filles sont plus perturbées que les garçons. Le cycle: frustration alimentaire pendant le régime-interruption et reprise de poids-sentiment d’échec, plus souvent constaté chez les filles, aggrave encore la mauvaise estime de soi, ce qui, indirectement, montre combien il faut être prudent et réservé sur ces prescription de régimes. Si les jeunes obèses semblent présenter un peu plus de troubles (comportement perturbé, dépressivité et surtout TCA avec crises boulimiques), ces augmentations restent modérées et apparaissent comme la conséquence plus que la cause de l’obésité.

— Nous serons très brefs et nécessairement schématiques. L’obésité, sauf cas exceptionnel (surcharge pondérale supérieure à + 60%), ne menace pas directement la vie de l’individu. Aussi, toute mesure coercitive, toute mesure qui n’a pas l’accord et ne suscite pas la participation active de l’adolescent est vouée à l’échec et néfaste. La prise en charge doit être pluridisciplinaire et plurifocale: pédiatre, diététicien (ne), psychologue, psychiatre, centrée sur l’adolescent mais aussi sur la famille et les habitudes alimentaires, éducative, voire ludique (atelier cuisine) autant que thérapeutique, individuelle et plus encore groupale.

Pour les traitements médicamenteux, rappelons qu’en France un décret a récemment interdit les «cocktails amaigrissants», rendant illicite l’association entre eux de l’un des produits appartenant aux trois classes traditionnelles des produits dits «amaigrissants»: hormones thyroïdiennes; diurétiques; psychotropes et anorexigènes. À l’adolescence, la prescription médicamenteuse devrait être nulle ou du moins se réduire à un anxiolytique d’appoint.

L’hospitalisation, dans un but de déconditionnement, aussi bien à l’égard du contexte familial que des habitudes alimentaires, a pu être proposée, surtout dans les cas graves et quand l’adolescent en fait la demande (G. Schmit, 1981).

La psychothérapie, seule ou en groupe, nécessite des aménagements dont l’objectif essentiel est de donner à l’adolescent «la conscience des sentiments et des pulsions qui surgissent en lui-même ainsi que la possibilité d’apprendre à les reconnaître, les satisfaire ou les utiliser de façon pertinente» (H. Bruch, 1969). L’amaigrissement n’est jamais l’objectif prioritaire.

— L’anorexie mentale est de connaissance fort ancienne puisque ses traits ont été remarquablement fixés dès le XVII^e siècle par un auteur anglais Richard Morton. Sous le nom de «phtisie nerveuse», celui-ci décrit en 1689 chez une jeune femme, une consomption du corps qui apparaît sans fièvre, sans toux, sans dyspnée et qui s’accompagne d’une perte de l’appétit et des fonctions digestives. Morton insiste sur l’effrayante maigreur à laquelle peut conduire cette affection. Selon lui la maladie a une origine nerveuse et provient d’une altération de l’élan vital.

Récemment l’attention des cliniciens s’est plus particulièrement portée sur deux séries de facteurs: d’une part, une prise en compte globale de l’ensemble des troubles alimentaires de l’adolescence d’un point de vue épidémiologique mais aussi descriptif montrant la fréquente association anorexie-boulimie (cf. chap. 6, Évolution). D’autre part, une perspective dynamique nouvelle se dessine autour de la problématique de la dépendance et des pathologies qui y sont liées: si la boulimie est parfois décrite comme une «toxicomanie alimentaire», l’anorexie mentale apparaît comme une tentative de contrôler une dépendance en particulier une avidité orale ressentie de façon insupportable par l’adolescente. Ainsi, l’anorexie est parfois incluse parmi les «nouvelles addictions» (J.L. Venisse, 1991) rencontrées à l’adolescence.

— La prédominance féminine est, dans toutes les études, écrasante: 90 à 97% des cas. L’âge de survenue connaît deux pics: vers 15/16ans et 18/19ans, âge fréquent du premier diagnostic.

La prévalence, difficile à évaluer, semble selon les études osciller entre 0,1 et 0,5% pour la population féminine de 16 à 25ans (P. Hardy et N. Dantchev, 1989). Ce taux paraît relativement stable au cours des années récentes.

Les apparentés au premier degré ont un taux plus élevé d’anorexie mentale que la population générale, de même pour les jumeaux en particulier homozygotes sans qu’on puisse expliquer cette incidence élevée pour une pathologie essentiellement psychogène.

Enfin, on note une importante pathologie co-morbide: épisode dépressif majeur ou dysthymie (50 à 75%), avec pour les troubles bipolaires une prévalence de 4 à 6%. Pour les troubles obsessifs-compulsifs (TOC), la prévalence est d’environ 25% (K.A. Halmi et coll., 1991). On note également une comorbidité importante avec les troubles anxieux, en particulier phobie sociale. L’usage abusif de substances n’est pas rare, mais plus souvent associé aux formes avec crises de boulimie et/ou usage de purgatifs: 12 à 17% (D.B. Herzog et coll., 1992).

La famille appartient souvent aux classes socioprofessionnelles moyennes ou aisées. Contrairement à de nombreuses autres pathologies psychiatriques, divorces et séparations parentales ne sont pas plus fréquents: les familles au statut matrimonial «normal» semblent surreprésentées. On trouve plus souvent des troubles des conduites alimentaires dans les familles d’anorexiques que dans les familles témoins: il y aurait ainsi trois fois plus d’anorexiques parmi les apparentés au premier degré d’un sujet anorexique et 2,7fois plus de boulimiques (M. Strober, 1985).