— Dans leur article sur les différentes expressions du fonctionnement psychique à l’adolescence, M. Corcos et Ph. Jeammet (M. Corcos, Ph. Jeammet, 2002) montrent à quel point «il est important dorénavant de parler en termes de fonctionnements, de mouvements, et non plus en termes de structure psychique». Cette dernière notion, trop figée, ne rend en effet pas compte de la formidable plasticité du fonctionnement humain, en fonction de ses éventuels facteurs de vulnérabilité généticobiologiques, de son environnement, et des différentes étapes de la vie qu’il traverse. «Un sujet peut ainsi fonctionner suivant un mode prévalent qui relève sur le plan de son fonctionnement psychique du registre névrotique, psychotique, pervers ou limite, sans pour autant être inscrit structurellement dans une pathologie nosographique correspondant à ce registre.»

Nous commençons donc, paradoxalement en apparence, le passage sur la «clinique des états psychotiques à l’adolescence» par un premier paragraphe évoquant le champ des pathologies limites. En effet, on peut observer des symptômes psychotiques aussi francs que des idées délirantes, des hallucinations, ou des troubles de cours de la pensée, sur un simple terrain de trouble de la personnalité, notamment de type état limite. Dans leur article, M. Botbol et coll. (M. Botbol et coll., 2005) citent une étude réalisée par P.H. Thomsen (P.H. Thomsen, 1996), qui montre que dix ans après un diagnostic de schizophrénie sur un groupe d’enfants et d’adolescents, 21% présentent en réalité un trouble de la personnalité, dont 12,4% de type borderline.

Ceci n’enlève rien à la gravité des symptômes psychotiques lorsqu’ils surviennent, et qui, encore une fois, doivent être pris en charge en tant que tels. Mais sans s’avancer sur une stigmatisation diagnostique trop rapide.

Toujours dans ce souci d’ouverture quant aux diagnostics, le trouble de la personnalité de type état limite doit lui aussi être questionné: l’adolescence étant une période de bouleversements majeurs et de remaniements psychiques permanents, on peut imaginer que l’on y observe deux sortes de sujets se présentant comme des états limite. D’une part, des sujets déjà réellement organisés sur un fonctionnement limite; et d’autre part, des sujets pour lesquels on pourrait dire que ce terme ne fait que décrire sémiologiquement l’ensemble de leurs symptômes, sans pour autant que le diagnostic d’état limite puisse être posé une fois pour toute: ils seraient des «états limites d’attente» (M. Botbol et coll., 2005) (M. Corcos, Ph. Jeammet, 2002).

Vis-à-vis d’un adolescent dont les conduites font craindre un début de schizophrénie, la première question est de savoir s’il s’agit d’un premier épisode ou si des manifestations similaires sont déjà survenues. La première éventualité est la plus fréquente: seulement 1% de toutes les schizophrénies apparaît avant 10 ans, et 4% avant 14 ans (R.J. Corboz, 1969).

Les limites de ces enquêtes et les limites de la notion de «facteur de risque», de «vulnérabilité» ou de «compétence» ont été abordées dans Enfance et psychopathologie (cf. chap. 13). Elles gardent toute leur importance à propos de l’adolescent et nous conseillons aux lecteurs de s’y référer.

— Le tableau clinique d’un processus schizophrénique débutant est difficile à différencier d’un état passager de crise quand les manifestations s’installent de façon progressive et insidieuse.

Évidemment dans les cas où l’examen clinique lui-même ne permet pas de porter un diagnostic, les tests de personnalité fourniront une information complémentaire. Ce que l’adolescent ne peut exprimer par le langage ou l’agir, il le représente souvent dans une forme symbolique qui est plus intéressante (cf. chap. 3).

— La suspicion d’une potentialité psychotique et plus encore d’un processus schizophrénique débutant doit enfin s’appuyer sur une appréciation fine et approfondie du fonctionnement mental et de son évolution dans le cours de l’adolescence. Rappelons qu’il y a des parallélismes étonnants entre les phénomènes psychologiques normaux de la transformation de la personnalité au début de l’adolescence et le commencement d’un état psychotique. Dans les deux cas le Moi est en état de faiblesse, parfois même partiellement désintégré; cet état s’accompagne d’un phénomène de régression. Dans les deux cas il y a une fluctuation de l’équilibre affectif associée à des tendances aux réactions dépressives et dysphoriques, à une anxiété envahissante. Dans les deux cas il y a une rupture plus ou moins brusque des liens affectifs avec l’environnement, une affirmation exagérée des tendances égocentriques renforcées par des conduites d’opposition évidente. Cette similitude conduit plusieurs psychanalystes à évoquer des manifestations de type psychotique dans le déroulement de toute adolescence: «il est significatif de voir que, même dans le cas d’un développement normal, l’adolescent traverse parfois des périodes de retrait narcissique allant jusqu’à la perte réelle de l’objet interne et de l’identité… Pour tenter de se protéger contre les tendances pulsionnelles déchaînées, l’adolescent a parfois recours à des défenses de type primitif, telles que le déni, et à des mécanismes infantiles d’introjection et de projection. Ce qui importe alors est moins la durée que la réversibilité de ces états. Ils sont suivis normalement par un retour au monde objectal et de nouveaux progrès» (F. Jacobson, 1975). La réversibilité et la variabilité de ces états témoignent de la continuité du développement. En revanche, lorsque ces états se fixent ou s’organisent sur un mode rigide, lorsque «les conflits de culpabilité sont absents et remplacés par des conflits de honte et d’infériorité et par des craintes paranoïdes d’être abandonné sans défense, on peut supposer à juste titre des processus régressifs qui affectent le Moi et le Surmoi et annoncent un terrain propice à la schizophrénie paranoïde et à la marginalité». Insistons enfin sur un autre mécanisme mental de défense commun aux adolescents et aux psychotiques: l’identification projective. Tout adolescent utilise l’identification projective mais l’adolescent psychotique, lui, y recourt de manière massive et prépondérante.