36. Le courant intégratif et éclectique
M. Marie-Cardine
La psychothérapie est devenue une question d’actualité. Elle fait régulièrement l’objet d’un débat public. Notamment, la promulgation de la loi établissant une profession de psychothérapeute a suscité une violente polémique qui n’est pas encore éteinte et qui se réactive chaque fois qu’un projet de publication de décret est annoncé.
Pour voir plus clair dans ce débat, il est nécessaire de mieux cerner ce qu’est cette pratique à la lumière de nouvelles données, qui nous viennent comme très souvent des pays d’Amérique du Nord ou de culture anglosaxonne. Nous allons donc réexaminer dans un premier temps le contenu de la notion de psychothérapie, puis la classification originale que nous avons proposée dans ce domaine, et enfin les nouvelles approches qui ont été élaborées dans les pays anglo-saxons depuis environ une trentaine d’années.
Définition
Une définition par les moyens
Il existe de nombreuses définitions de cette pratique de soins qu’est la psychothérapie. La plus simple et la plus complète nous paraît être celle que donnait J. Guyotat (1978): c’est l’ensemble des traitements des maladies mentales et de la souffrance psychique par des moyens psychologiques. Il en existe de plus complexes, mais toutes mettent l’accent sur les moyens, ces différents troubles pouvant par ailleurs être traités par des médicaments – moyens chimiothérapiques.
Un ensemble de techniques thérapeutiques mises en œuvre dans le champ médical
Nous insistons – avec la commission spéciale du Collège national universitaire de psychiatrie (CNUP), qui avait été créée au sein de la Fédération française de psychiatrie (FFP) pour préparer un rapport qui fut ensuite publié dans le nouveau Livre Blanc de cette spécialité (2003) – sur le fait qu’il s’agit bien d’un ensemble de moyens thérapeutiques, qui entrent en jeu dans le traitement médical de maladies répertoriées par la médecine, comme le souligne aussi le rapport publié sur ce sujet par les experts de l’Inserm à la demande du ministre de la Santé en 2004. La psychothérapie, terme générique qui englobe, en fait, de nombreuses techniques et théories, doit rester dans le champ médical, contrairement à l’avis de nombreux praticiens qui lui sont étrangers et qui voudraient en faire un ensemble de procédés de développement personnel qui lui échapperaient ainsi et se pratiqueraient d’une manière tout à fait indépendante. Nous reviendrons plus loin sur cette importante question.
Un ensemble de techniques centrées sur le travail relationnel
Toutes les définitions, pour variées qu’elles soient, convergent sur ce point capital : le matériau que travaillent les différentes techniques et que décrivent les différentes théories de la psychothérapie est la relation qui s’établit entre le psychothérapeute et son patient. Cette relation thérapeutique est appelée processus relationnel (Chambon et Marie-Cardine, 2003), le terme de processus désignant une action ou un phénomène qui avance (du verbe latin procedere, avancer) et qui, par conséquent, évolue ou du moins est en mouvement. Il s’agit d’une interaction qui se développe entre les deux protagonistes. Les relations interhumaines sont indispensables à la vie psychique de l’être humain. Il est évident qu’elles peuvent être positives, bénéfiques ou, au contraire, destructrices, comme en témoignent les nombreuses guerres qui déciment encore malheureusement l’humanité aujourd’hui ; la psychothérapie vise à rendre ces relations bienfaisantes et, donc, thérapeutiques.
Ce processus relationnel met en interaction typiquement deux protagonistes qui sont dans une situation asymétrique indispensable à son déroulement : le patient, porteur d’une souffrance, d’une demande d’aide, et le psychothérapeute qui propose cette aide en vertu d’une compétence spéciale qu’il doit avoir acquise et qu’il doit entretenir par sa formation. Cette asymétrie de la relation est absolument indispensable à la dynamique de son fonctionnement. Dans certains cas, le nombre d’individus concernés peut être plus important, comme c’est le cas dans les psychothérapies de groupe, mais le processus, plus complexe, répond toujours au même dispositif mettant en jeu le psychothérapeute (ou un couple ou un groupe de psychothérapeutes) et le patient (ou le groupe des patients).
Un processus relationnel inscrit dans un cadre
Le processus relationnel doit s’inscrire dans un cadre qui va lui donner sa puissance, sa concentration, son orientation thérapeutique, sa spécificité, et va le différencier des multiples modalités qui s’intriquent dans le milieu de vie habituel, tant du médecin que du patient. Ce cadre définit un champ particulier, un espace et un temps à part, un contenant où la vie psychique du patient va pouvoir se dérouler sur un mode à la fois symbolique, expérimental et réel. Le patient va revivre son existence actuelle et passée, sur un mode symbolique, c’est-à-dire en utilisant les représentations véhiculées par le langage ou par d’autres moyens d’expression, comme c’est le cas dans les psychothérapies médiatisées par le jeu de rôle, le psychodrame, l’art-thérapie, l’ergothérapie, la mise en œuvre du corps dans la relaxation, les thérapies à médiation corporelle, etc., parmi lesquels le langage a toujours une place prépondérante, car il est le support et le vecteur privilégié de la pensée et donc du fonctionnement psychique.
Dans ce cadre, le patient va faire une expérience originale, devenant à la fois l’observateur et l’acteur de sa vie psychique avec l’aide de son psychothérapeute, ce qu’il n’est pas possible de faire dans la vie courante si on ne l’a pas appris dans une situation de ce genre. Le psychothérapeute va aider le patient à faire cette expérience originale, grâce encore une fois à la compétence dont il dispose et qui met en œuvre une (ou plusieurs) théorie et une technique.
La théorie est faite des représentations que l’on se donne de l’appareil psychique et des moyens techniques à utiliser pour agir sur lui et pour remédier à ses dysfonctionnements. Elle est donc un des éléments essentiels de la psychothérapie. Les différentes et nombreuses écoles sont sur ce point très inégales. Dans certains cas, la théorie est très pauvre, voire indigente, ou en tout cas, non fondée scientifiquement.
La théorie la plus complète dont nous disposions encore actuellement, malgré les critiques dont elle fait l’objet, est la théorie psychanalytique qu’on appelle encore métapsychologie (parce qu’elle va au-delà des concepts de la psychologie classique telle qu’elle existait du temps de son créateur, S. Freud), psychopathologie (l’analogue, pour la médecine mentale, de ce qu’on appelle la physiopathologie en médecine organique), ou psychodynamique (parce qu’elle met en évidence l’action de forces inconscientes qui animent le fonctionnement psychique). Elle est fondée sur l’interprétation des données de l’observation clinique. Elle est pour une part largement spéculative et fait beaucoup appel à l’expérience subjective, d’où la nécessité, pour le futur psychanalyste, de faire sur lui-même l’expérience de l’application de cette théorie et de la technique qui en découle ; d’où également la grande diversité des variations de ce corpus théorique et technique.
La théorie qui est la plus scientifiquement fondée est celle des thérapies comportementales et cognitives qui s’inspirent des données de la psychologie expérimentale ; mais elle est beaucoup moins complète que la théorie psychanalytique.
Le cadre est également porteur des éléments pratiques nécessaires à la mise en œuvre de l’expérience psychothérapique (lieu, horaire des rendezvous, paiement ou gratuité, etc.). Il en est donc le véritable socle et le contenant.
Approches psychothérapeutiques hors cadre
Il existe, à titre exceptionnel, des approches psychothérapiques hors cadre. Celles-ci ne prennent leur sens que par rapport aux différents cadres qui régissent habituellement le fonctionnement des psychothérapies et vers la réintégration desquels elles tendent. Ce travail hors cadre est rendu nécessaire par l’abord de patients particulièrement graves et déstructurés. Leur état les exclut complètement de la vie sociale et de la fréquentation des lieux de soins habituels. Des équipes vont à leur rencontre pour tenter de renouer contact avec eux et les aider à réintégrer des modalités de traitements plus classiques. Le maniement du cadre revêt alors un certain nombre de particularités et prend une place plus importante, comme l’a montré dans ses travaux le psychanalyste argentin J. Bleger à propos des malades psychotiques.
Contrat et période de préparation
Le cadre et le processus sont liés par le contrat qui est la plupart du temps verbal et informel. Mais il est indispensable que l’accord du patient soit obtenu pour que se créent la relation et l’alliance thérapeutique. Cependant, un authentique travail psychothérapique se réalise dans les périodes de préparation à la psychothérapie. Plusieurs auteurs ont attiré l’attention sur l’importance de cette première phase de préparation qui, trop souvent, n’est pas réalisée. C’est l’une des principales raisons pour lesquelles la prise en charge psychothérapique échoue. On n’envoie pas, l’indication posée, un patient en psychothérapie sans avoir réalisé avec lui un travail d’explication, de motivation, de réflexion qui fait déjà partie de la psychothérapie. Selon E. Gilliéron, dans la plupart des cas, le traitement ne va pas au-delà de la sixième ou septième séance. Cette constatation est, pour lui, l’un des motifs de la création des techniques de psychothérapie brève.
Cette phase de préparation a parfois été désignée par le terme anglais, mal traduit, de « contemplation » parce que, dans cette langue, il veut dire « réflexion », alors qu’en français il relève du vocabulaire esthétique, philosophique ou religieux.
Cette phase de préparation prend une importance particulière dans le cas des malades mentaux hospitalisés sans leur consentement, sous le régime de la loi du 27 juin 1990. Il s’agit dans ces cas pour le psychiatre, s’il accorde quelque valeur à la psychothérapie, de créer, malgré cette situation difficile, une alliance thérapeutique, de transformer une hospitalisation sans consentement en hospitalisation consentie et, au moins, d’engager le patient dans un processus thérapeutique. Cela n’est pas encore véritablement une forme réglée de psychothérapie mais implique déjà la mise en œuvre de mécanismes psychologiques qui y tendent et qui s’inscrivent dans le cadre des psychothérapies de type II dont nous allons parler plus loin.
Une nouvelle classification des psychothérapies
De la manière dont s’établissent les rapports du processus, du cadre et du contrat, peut être déduite une classification des psychothérapies. En effet, la plus grande confusion règne dans ce domaine et, souvent, on parle de psychothérapie sans savoir exactement de quoi il s’agit. À notre avis, et selon celui de nombreux auteurs, sans que ce soit toujours dit explicitement, il existe différents niveaux ou différents degrés de psychothérapie. Nous proposons de les envisager de la manière suivante.
Psychothérapies de niveau ou de type I
À ce niveau, rien n’est vraiment défini ; les cadres et les processus sont multiples et s’enchevêtrent. Il s’agit, en fait, de l’aide psychologique spontanée de la vie courante. Chacun sait les bénéfices que l’on peut tirer des confidences faites à un ami. Les décompensations des maladies mentales sont, elles, souvent l’effet de facteurs dits de stress ou de facteurs précipitants qui résultent de difficultés de la vie relationnelle : deuils, pertes, séparations, conflits de tous ordres, frustrations, etc., générateurs de traumatismes psychiques pathogènes. Les relations humaines, d’une manière générale, peuvent être plus ou moins bénéfiques ou maléfiques selon les cas, et la psychothérapie consiste à étudier et à utiliser ces relations dans le sens où elles peuvent être le plus possible profitables et susceptibles d’apaiser ou de guérir la souffrance psychique, voire également somatique.
Dans cette étude et cette sélection des attitudes les plus bénéfiques, il existe un certain nombre de degrés ou de niveaux. À ce niveau I, les attitudes peuvent être soit complètement spontanées et laissées un peu au hasard des circonstances, soit déjà un peu formalisées et utilisées dans le cadre de ce que l’on appelle le travail des paraprofessionnels ; ceux-ci reçoivent une formation de base, en général très élémentaire, qui utilise et accentue déjà des aptitudes spontanées et une certaine générosité qui les poussent à aider les autres. Ainsi en est-il d’activités, en général bénévoles, comme celles de l’écoute des suicidants, l’animation de groupes d’entraide de malades, etc. Ces activités tendent, fort heureusement, à se développer chez nous sur le modèle des pays anglosaxons, où elles ont beaucoup plus d’importance et jouent un rôle non négligeable dans la prise en charge de la santé mentale des populations.
Ces aptitudes spontanées à aider les autres sur le plan psychique représentent également le terrain où vont germer les orientations vers les psychothérapies plus spécifiques.
Cette aide psychologique de niveau I n’est pas encore très différenciée, mais elle ne peut pas être négligée et doit être distinguée pour être prise en compte et étudiée de façon à améliorer la solidarité ainsi que le climat social dans une société en crise.
Psychothérapies de niveau ou de type II
Ces psychothérapies s’inscrivent dans un cadre hétérogène auquel elles sont reliées par un contrat implicite. S’il y existe bien un processus relationnel (la relation entre le médecin et le malade), le cadre et le contrat portent explicitement sur l’abord du corps dans sa conception biologique ; il n’est pas fait référence explicitement à quoi que ce soit de psychologique.
Pourtant, on sait que toute activité médicale est très fortement porteuse d’effets psychologiques implicites probablement très complexes et puissants. Ils peuvent être, là aussi, bénéfiques ou maléfiques, et leur étude fait l’objet de la psychologie médicale. M. Balint, par exemple, dans un langage imagé, parlait de l’effet du « médecin-médicament ».
Ces effets sont produits par les attitudes psychologiques des médecins et du personnel soignant, en interaction avec le malade. Ces attitudes implicites sont masquées par les actes techniques qui en sont le support et dont elles apparaissent un peu comme les ombres portées indissolublement liées à l’objet qui les produit. Elles sont très diverses et ne peuvent pas être facilement systématisées, mais il est très important que le personnel médical s’y forme. De nombreux travaux ont montré qu’en dépend une bonne part du succès ou de l’échec des thérapeutiques, même et surtout dans le domaine de la haute technicité moderne, notamment celui des greffes d’organes.
Par ailleurs, 50 à 60 % des malades expriment à travers des plaintes rapportées à leur corps des troubles psychologiques et parfois des maladies mentales caractérisées. Ces effets impliquent les attitudes psychologiques des praticiens et leur interaction avec le patient. Paradoxalement, celles-ci devraient requérir une connaissance et une pratique approfondies de différentes techniques dans une sorte d’éclectisme personnel, alors que la majeure partie des praticiens demeurent sans formation ; ils mettent en œuvre leurs aptitudes psychothérapiques naturelles et les attitudes spontanées qui en découlent, parfois remarquables, souvent déficientes, ou laissées en friche, telles que définies au niveau I1.
Ces psychothérapies de type II regroupent, de façon hétérogène, plusieurs courants.
LA PSYCHOTHÉRAPIE DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE PAR LA MÉTHODE BALINT
Ce niveau des psychothérapies de type II est par excellence celui qui est développé par ce que l’on appelle la pratique Balint, du nom de son inventeur, M. Balint, fils d’un médecin généraliste hongrois, très imprégné de culture médicale, qui est devenu psychanalyste et a, par la suite, exercé à Londres. Il s’était rendu compte de l’importance de la souffrance psychologique qui s’exprimait auprès des médecins généralistes ou dans les hôpitaux généraux, à travers les plaintes corporelles. Cette intuition a, par la suite, été largement confirmée par de nombreuses études. Beaucoup de ces malades ne peuvent pas être directement adressés à un psychiatre ou à un psychothérapeute (sans faire d’assimilation hâtive entre les deux, bien que la plupart des psychiatres soient aussi psychothérapeutes). Balint a donc eu l’idée de former des médecins généralistes, qui acceptaient de travailler avec lui, à un mode spécifique d’abord et de traitement de ces malades par une méthode très pratique, inspirée de la psychanalyse, mais qui en est bien différente. Il ne s’agissait pas de faire, comme on l’a trop souvent dit, une psychanalyse au rabais, mais d’en tirer une application adaptée à la pratique médicale, ainsi conçue comme une pratique globale incluant les problématiques intriquées du corps et de l’esprit. On a parlé de médecine bio-psycho-sociale. On en parle malheureusement beaucoup plus qu’on n’en fait l’application, notamment au cours de la formation des futurs médecins généralistes ou spécialistes, psychiatres en formation exceptés.
C’est de cette pratique que M. Balint a tiré son ouvrage le plus connu, Le Médecin, son malade et la maladie (1957). Cette nouvelle théorie de la pratique du médecin généraliste où les plaintes corporelles sont mises en avant est vue sous un angle psychologique inspiré de la psychanalyse. La pratique de ces groupes porte le nom de leur fondateur. Ce sont les « groupes Balint ».
Les groupes Balint sont constitués d’une dizaine de médecins réunis autour d’un ou de deux psychanalystes. L’un des médecins présente d’une manière associative ou spontanée, sans notes, le cas anonyme d’un malade qui lui pose problème dans sa pratique. Le groupe le discute avec l’aide de l’animateur psychanalyste qui apporte à sa compréhension l’éclairage tiré de la théorie et de la pratique psychanalytique.
Mais pour des raisons complexes, dues notamment aux modifications récentes de l’exercice de la médecine qui ne laissent malheureusement plus beaucoup de temps aux praticiens, la pratique de ces groupes s’est beaucoup moins répandue que n’ont été diffusés les ouvrages. Il existe cependant dans la plupart des pays occidentaux une Société médicale Balint qui regroupe tous les animateurs et les médecins qui pratiquent la méthode, cherchent à s’y former, à entretenir ou développer leurs acquis, continuent d’approfondir leur pratique et leur théorie au cours de débats, de rencontres, de congrès.
DES ÉLÉMENTS TIRÉS DU COURANT DES FACTEURS COMMUNS
Beaucoup des instruments conceptuels issus de la psychanalyse forment les instruments de nombreuses autres techniques psychothérapiques. Ils font partie de ce que l’on appelle maintenant leurs facteurs communs, dans l’une des conceptions du mouvement de psychothérapie intégrative et éclectique dont il sera question plus loin. Les instruments ou outils conceptuels sont des idées, des manières de penser ou de concevoir la pratique, qui guident l’attitude du psychothérapeute et ses interventions techniques. Ils font partie en général du corpus théorique de ces psychothérapies, mais peuvent en être extraits et appliqués dans d’autres contextes, sous réserve de respecter certaines conditions qui ne les dénaturent pas. Ainsi, en est-il par exemple de la neutralité bienveillante, de l’écoute compréhensive, de la catharsis, du rôle de l’expression verbale (ou verbalisation, dérivée de la notion de cure par la parole, l’une des premières étapes du développement de la psychanalyse par Freud), de la notion si importante d’expérience émotionnelle correctrice, des notions d’attitudes transférentielles et contretransférentielles (les termes de transfert et de contre-transfert sont réservés, en toute rigueur, à la psychanalyse), des notions d’identification, de mécanismes de défense, de résistance, de répétition, etc.
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