Les principales manifestations cliniques de l’atrophie multisystématisée sont un syndrome parkinsonien, un syndrome cérébelleux, un syndrome pyramidal et une dysautonomie [3]. Dans l’atrophie multisystématisée de type P, c’est le syndrome parkinsonien qui prédomine ; dans celle de type C, c’est le syndrome cérébelleux. Trois quarts des atrophies multisystématisées sont de type P prédominante et un quart de type C prédominante. L’expression de la dysautonomie est presque constante. Le mode de début est donc variable en fonction de la forme clinique.

Sur le plan microscopique, les lésions anatomopathologiques associent une perte neuronale et une gliose atteignant de façon variable les relais des ganglions de la base (striatum, substance noire), du cervelet (cellule de Purkinje, olives bulbaires inférieures, pédoncules cérébelleux moyens et inférieurs), des centres neurovégétatifs (noyau dorsal du vague, noyau ambigu, colonne intermédiolatérale de la moelle, noyau d’Onuf), du système pyramidal et d’autres noyaux (locus cœruleus, noyaux du pont) [7].

La présence d’inclusions argyrophiles (mises en évidence par des imprégnations argentiques) intracytoplasmiques et intranucléaires dans les oligodendrocytes, et de façon moins abondante dans le cytoplasme et le noyau des neurones, est caractéristique des atrophies multisystématisées [8] mais n’est pas pathognomonique puisque ces anomalies ont aussi été détectées dans plusieurs cas de paralysie supranucléaire progressive et de dégénérescence cortico-basale [9]. Ces inclusions sont marquées par les anticorps dirigés contre l’alpha-synucléine. La présence de corps de Lewy n’exclut pas le diagnostic d’atrophie multisystématisée si les autres aspects cliniques et neuropathologiques sont présents (les corps de Lewy peuvent être observés incidemment en raison de leur prévalence élevée dans la population de cet âge).

Ils sont détaillés dans le tableau 4.1[10]. Les critères d’atrophie multisystématisée ont fait l’objet de plusieurs révisions (pour une synthèse, voir [11]). Ces critères ont une bonne valeur prédictive positive supérieure à 80%[12]. La notion de dysautonomie occupe maintenant une place plus importante.

Selon Quinn [13], l’atrophie multisystématisée n’entraîne pas de baisse globale de l’efficience cognitive. Cependant, un examen approfondi des fonctions cognitives révèle chez ces patients l’existence d’un certain nombre de dysfonctionnements de type frontal. Par exemple, en utilisant une large batterie de tests, Robbins et coll. [14] n’ont observé aucun trouble d’apprentissage ni de mémoire, mais des déficits à l’ensemble des épreuves sensibles aux lésions du lobe frontal et à la maladie de Parkinson. Comparativement à un groupe de sujets sains strictement appariés, les patients ayant une atrophie multisystématisée avaient des déficits à une épreuve de mémoire de travail visuospatiale où on leur demandait à chaque essai de sélectionner parmi des localisations spatiales une localisation qui n’avait pas encore été sélectionnée aux essais précédents. Ils présentaient aussi des troubles de la planification au test de la Tour de Londres et des difficultés à alterner entre des catégories de réponse à une épreuve de flexibilité cognitive. En revanche, leur performance aux épreuves d’apprentissage associatif et de reconnaissance des objets et des localisations spatiales était comparable à celle des témoins. Le profil de performance observé était très proche de celui rencontré dans les lésions focales du lobe frontal.

Robbins et coll. [15] ont aussi tenté de comparer les troubles cognitifs observés dans l’atrophie multisystématisée à ceux observés dans les autres syndromes parkinsoniens. Parmi les épreuves utilisées dans l’étude précédente, ils n’ont retenu que celles sensibles aux lésions focales frontales et pour lesquelles les patients ayant une atrophie multisystématisée avaient des déficits. Ils les ont alors administrées à des patients parkinsoniens, des patients souffrant d’une paralysie supranucléaire progressive ou d’une atrophie multisystématisée et ont comparé la performance de chaque groupe à celle d’un groupe de témoins sains strictement appariés. Par rapport à leur groupe contrôle, les patients ayant une atrophie multisystématisée présentaient des déficits à l’ensemble des épreuves sensibles aux dysfonctionnements frontaux. Ces déficits étaient moins sévères que ceux observés dans la paralysie supranucléaire progressive et presque comparables à ceux présentés par les parkinsoniens. Une différence entre les deux affections apparaissait à l’épreuve de la Tour de Londres, où les patients souffrant d’une atrophie multisystématisée avaient un profil plus proche des sujets frontaux que des parkinsoniens. En effet, comme dans les lésions frontales focales, les patients ayant une atrophie multisystématisée effectuaient un premier déplacement aussi rapidement que la population de référence ; par contre, la latence des déplacements ultérieurs était significativement plus élevée. À l’opposé, dans la maladie de Parkinson, la latence du premier déplacement était plus longue, alors que celle des déplacements suivants était normale.

À partir de ces résultats et malgré l’absence de comparaison directe des groupes de patients en raison de caractéristiques d’âge et de niveau de scolarité trop variables d’un groupe à l’autre, Robbins et coll. [15] ont proposé que le mécanisme à l’origine des dysfonctionnements cognitifs était identique dans la maladie de Parkinson et l’atrophie multisystématisée.

Malgré l’utilisation de procédures de test beaucoup moins spécifiques, cette similarité des profils cognitifs dans la maladie de Parkinson et l’atrophie multisystématisée a aussi été retrouvée par Testa et coll. [16], qui ont rapporté dans les deux affections un ralentissement psychomoteur marqué, des troubles de l’organisation visuospatiale et des difficultés visuoconstructives.

D’autres travaux ont cependant suggéré l’existence de différences dans le profil cognitif de ces deux types de patients.

Pillon et coll. [17] ont aussi comparé le syndrome dysexécutif présenté chez les patients souffrant d’une maladie de Parkinson, d’une paralysie supranucléaire progressive ou d’une atrophie multisystématisée. Ils ont observé que les patients ayant une paralysie supranucléaire progressive étaient plus sévèrement atteints que ceux des deux autres groupes. Le syndrome dysexécutif des parkinsoniens et des patients ayant une atrophie multisystématisée, bien que comparable, était cependant plus sélectif dans l’atrophie multisystématisée que dans la maladie de Parkinson. En effet, comparativement aux données normatives recueillies auprès d’un échantillon témoin, les patients ayant une atrophie multisystématisée avaient des déficits aux épreuves de fluence verbale et au Trail Making Test, mais avaient des performances normales au test de classement de cartes du Wisconsin et au test de Stroop. Quand leur performance était comparée à celle d’un groupe de parkinsoniens idiopathiques, la seule différence entre ces deux groupes de patients concernait le test de classement de cartes du Wisconsin, où les parkinsoniens avaient une performance inférieure à celle des patients ayant une atrophie multisystématisée.