15. La relation thérapeutique en psychothérapie cognitive et comportementale
B. Rouchouse and F. Fanget
Avant même d’être thérapeutique, la relation entre un thérapeute et son patient cherche à établir une alliance dont l’objectif est de créer une dynamique thérapeutique. Toute psychothérapie est fondée sur une base non spécifique : la relation thérapeutique. Cette base s’inscrit plus largement dans un projet de soin. Ce concept d’alliance thérapeutique n’est pas nouveau ni attaché à un courant psychothérapeutique. Freud, dans ses écrits techniques, évoquait le besoin d’une compréhension sympathique, d’affection et d’amitié comme véhicule de la psychanalyse. En thérapie analytique, l’alliance thérapeutique réfère aux aspects interprétatifs d’associations libres dans un but de résoudre des conflits par un rôle non directif du thérapeute. Plus récemment, Alford et Beck, en 1997, ont défini la relation thérapeutique en thérapie cognitive comme une relation de collaboration empirique qui serait comparable à celle de deux savants travaillant ensemble sur un problème.
Cette conception sera détaillée par souci didactique. Il s’agit d’un ensemble d’ingrédients dont l’équilibre est propre à chaque patient, chaque problème, chaque thérapeute. Le changement attendu en psychothérapie est lié à la relation thérapeutique, mais aussi aux capacités d’apprentissage cognitif et comportemental du sujet et à son engagement vers un but respectueux de ses valeurs.
Construire une relation thérapeutique
Dès le premier contact, l’objectif du thérapeute est de développer un sentiment positif chez le patient par l’expression d’une certaine chaleur, par une préoccupation authentique, une attitude empathique ainsi qu’un regard positif et inconditionnel envers le patient.
Cette première rencontre a aussi pour but de transmettre le sentiment que le thérapeute est une personne compétente, digne de confiance, avec qui il sera possible pour le patient de se découvrir et de se sentir en sécurité.
L’alliance thérapeutique se fonde sur ces deux notions :
– le patient perçoit son thérapeute comme pouvant lui apporter de l’aide et du soutien ;
– le patient a le sentiment d’un travail commun et d’une coopération partagée.
Le cadre de la consultation a son importance : agréable, sécurisant, exempt de toute distraction. Le patient doit être prévenu de ce qui l’attend par des explications sur le déroulement de la séance et de son traitement. Les attitudes relationnelles de base du thérapeute sont représentées par l’empathie, l’authenticité, la chaleur, le professionnalisme, permettant d’établir le rapport collaboratif. Les techniques d’entretien doivent être connues et maîtrisées avec aisance afin d’éviter les pièges relationnels dans la thérapie et le maintien d’un cadre.
Les attitudes relationnelles du thérapeute
La façon dont le patient perçoit le thérapeute est une condition nécessaire pour son efficacité thérapeutique par l’absence de problème émotionnel, la confiance qu’il inspire, son savoir-faire et sa compétence, l’intérêt ressenti à aider ses patients, sa capacité de créer une relation chaleureuse. L’engagement du patient dans ses soins, sa prise de responsabilité, est aussi un excellent prédicteur de son évolution. Ces attitudes relationnelles ne s’improvisent pas. Elles sont directement observables par le patient.
Empathie
Base de l’alliance thérapeutique, l’empathie correspond à l’identification exprimée et sincère de ce que l’interlocuteur exprime et ressent sans pour autant l’approuver systématiquement.
L’empathie est une attitude globale reposant sur un savoir-faire comportemental, verbal et non verbal s’appuyant sur une acceptation non critique de la souffrance et de la vision du patient. Il s’agit de comprendre à la fois le point de vue et les émotions de l’autre, et de faire éprouver cette compréhension en l’exprimant tout en restant soi-même. L’empathie thérapeutique va donc bien au-delà de la sympathie qui fait partie de toute relation humaine. Elle s’oppose aussi à l’apathie et à l’antipathie.
L’apathie témoigne d’une non-prise en compte des émotions et des points de vue du patient et d’une absence de réponse émotionnelle qui pourra se manifester sous la forme de « brouillard » (« Ah… »), ou d’un silence avec un comportement non verbal très détaché.
Dans une attitude antipathique, le thérapeute tente de corriger ou de rectifier les émotions et les points de vue du patient. Le thérapeute a bien repéré une émotion mais il la conteste, pratique une forme de déni, tente de minimiser : « Mais non… cela n’est pas si grave que cela… Vous allez voir, cela va s’arranger, allons ! Du courage… »
À l’opposé, la sympathie correspond à un excès d’approbation et de proximité des émotions et des points de vue du patient. Non seulement le thérapeute comprend l’émotion de son patient, mais en plus il la partage. S’il pouvait prendre le problème de son patient, il le ferait volontiers : « Oh là là…, en effet… C’est épouvantable, mon pauvre… », etc.
Une patiente âgée de 34 ans est particulièrement inquiète et déprimée à propos de l’anorexie de sa fille de 15 ans. « Elle ne sort plus de sa chambre et refuse de prendre les repas avec nous. »
– Une réponse apathique : « Ah bon ! »
– Une réponse antipathique : « C’est un mauvais moment. À cet âge-là, c’est courant que les filles ne veulent pas grossir… Il ne faut pas vous inquiéter. »
– Une réponse sympathique : « La situation est grave, vous devez être dans un état ! Moi aussi cela m’inquiète fortement. Les enfants, c’est toujours du souci. Si ça continue, elle va se retrouver à l’hôpital ! »
– Une réponse empathique : « Je me rends compte que vous êtes particulièrement inquiète et je comprends que cela vous déprime. Depuis quand ne prendelle plus son repas avec vous ? » (recherche d’informations)
L’empathie ne consiste pas seulement à avoir intuitivement conscience de ce que vit le patient à tel moment ; elle inclut aussi la capacité de percevoir ce dont il ne peut pas tolérer l’existence en lui-même.
Ainsi, cette attitude de base s’applique à certains moments de la relation thérapeutique, lors d’émotions fortes, de désaccord ou de manque d’information. Cette dimension relationnelle centrée sur l’émotion contribue à l’alliance thérapeutique. En soi, ce n’est pas une option thérapeutique, mais cela s’intègre dans une seconde dimension du processus de communication : un aspect stratégique décidé par le thérapeute pour atteindre ses objectifs thérapeutiques tels que le questionnement à la recherche d’informations, l’apport d’explications sur le trouble ou le traitement et la prescription de consignes.
Jean, 48 ans, a été licencié il y a bientôt 6 mois. Il est découragé dans sa recherche d’emploi, se remet en cause et depuis 2 mois maintenant présente un trouble dépressif majeur.
Jean : « Si cela continue, je vais arriver en fin de droits et je devrai vendre ma maison. »
Thérapeute : « Je comprends votre inquiétude. » (empathie) « Quel type de soutien avez-vous dans votre recherche d’emploi ? » (questionnement à la recherche d’information)
Jean : « Ma femme aussi doute. Si en plus je ne peux pas compter sur elle, je suis foutu. »
Thérapeute : « Je comprends bien que les doutes de votre femme vous font craindre de ne pas pouvoir compter sur elle. » (empathie) « Pourriez-vous partager avec elle des domaines communs qui vous apportent de la satisfaction à tous les deux ? » (consigne comportementale)
Jean : « J’oublie tout, et je n’ai envie de rien. »
Thérapeute : « C’est difficile quand on n’a envie de rien, je comprends. » (empathie) « Ce type de symptôme est un des éléments de votre trouble dépressif. » (explications sur le trouble)
Authenticité
L’authenticité correspond à l’aptitude pour se sentir à l’aise dans la situation thérapeutique. Le thérapeute apparaît tel qu’il est, ses rapports avec son patient sont sans masque ni façade ; il exprime ouvertement les sentiments et adopte des attitudes en cohérence avec ce qu’il vit. L’authenticité nécessite de la part du thérapeute la capacité d’avoir conscience de ce qu’il vit, de ses sentiments, de ses capacités de les communiquer au moment opportun.
REPÉRER SON DEGRÉ D’AUTHENTICITÉ
Pour évaluer son degré d’authenticité, le thérapeute doit se poser la question : « Suis-je à l’aise avec ce patient et avec les émotions que je ressens ? » Il s’agit d’identifier à la fois ses sensations, ses émotions, ses sentiments. Les sensations physiques sont représentées par des tensions musculaires, des changements du rythme cardiaque, des sensations corporelles qui peuvent accompagner les émotions ou les précéder. Ces sensations physiques sont des indices d’alerte de notre état émotionnel.
Les affects correspondent à la représentation mentale des émotions. On peut dire : « Je me sens anxieux(e), irrité(e), content(e), en colère, j’ai peur, je suis surpris(e), je suis dégoûté(e). » Les émotions sont un excellent indicateur pour modifier la conduite à tenir et décider des compétences à acquérir. Il importe de respecter ces émotions et d’être capable de les repérer assez facilement. Les émotions de base sont représentées par la peur, la surprise, la tristesse, le dégoût, la colère, la joie. Elles se mélangent, ce qui les rend complexes, parfois ambivalentes.
La frontière entre sentiment et émotion est floue. Le sentiment est une représentation mentale beaucoup plus complexe de l’état intérieur parfois difficile à définir, mais nettement ressenti. On peut parler par exemple de sentiments amoureux, de sentiment de culpabilité. Le repérage des sentiments permet d’apporter des informations sur nos hypothèses personnelles, sur notre représentation des problèmes et sur l’influence sur la thérapie.
AMÉLIORER SON AUTHENTICITÉ
Le point de départ reste le repérage de ses émotions tout en les respectant et les gérant. Si le thérapeute est en profonde colère, il lui sera totalement impossible de parler calmement avec la personne qui le met en colère. Il importe d’abord de se calmer puis de s’exprimer, de s’expliquer calmement. Lorsque les émotions commandent, le risque de perdre le contrôle s’accroît. Un thérapeute doit disposer d’un bon entraînement pour se calmer en situation par l’utilisation de techniques de respiration abdominale et de microrelaxation. Le repérage des émotions et le contrôle des émotions permettront de maintenir de bonnes aptitudes intellectuelles.
Chaleur
Une relation chaleureuse consiste à avoir la capacité de trouver un patient sympathique. Une attitude chaleureuse implique que le thérapeute accepte vraiment le sentiment qui traverse son patient à ce moment-là : peur, confusion, orgueil, douleur, colère, haine, etc. Il se soucie de son patient mais avec une distance bienveillante. Ce sentiment positif s’extériorise sans réserve ni jugement. C’est une manière d’être qui se manifeste simplement : « Je vous porte attention » et non pas : « Je vous manifeste de l’attention à condition que… » Être chaleureux n’est pas une attitude relationnelle simple. La meilleure façon d’évaluer sa capacité d’être chaleureux est de rechercher ce qu’on aime chez l’autre, ce qu’on apprécie et ce qui nous donne envie de l’aider et de l’accompagner. Si rien de cela n’existe, alors la relation thérapeutique, au bout d’un certain temps, sera mise en danger.
Professionnalisme
Le thérapeute doit être un bon professionnel. Il doit disposer d’un statut et de compétences reconnues. Il pourra se montrer d’autant plus empathique, authentique et chaleureux qu’il sera un bon professionnel. En effet, s’il manque cette composante au relationnel, la relation thérapeutique sera vite compromise. À l’inverse, un excellent professionnel ne sera pas forcément un bon thérapeute s’il lui manque une note d’authenticité, d’empathie, de chaleur.
Analyse de la relation thérapeutique
Observer la relation thérapeutique au cours du ou des premiers entretiens peut être très utile avant l’entrée dans un processus psychothérapeutique.La capacité du clinicien de prendre du recul à plusieurs reprises pendant l’entretien, de manière à être en mesure d’ajuster la relation, fait partie des aptitudes à l’observation nécessaire au déroulement des toutes premières séances d’une psychothérapie. Cette observation va se faire autour de quatre regards.
– Regarder le patient. Il s’agit de faire un examen de son état mental en l’observant en détail, précisément, comme s’il s’agissait d’un examen médical. Cet examen doit être exempt de toute opinion personnelle et d’interprétation. Les aspects suivants feront l’objet d’une investigation : l’apparence, le comportement, le contenu de la pensée, les éventuels troubles de la personnalité, la nature de l’humeur, les affects, la qualité de la conscience, du fonctionnement cognitif, des capacités d’auto-observation et de motivation.
– Regarder avec le patient. Cette attitude correspond en réalité à la pratique de l’écoute empathique. Il s’agit d’essayer de comprendre l’expérience du patient et de se positionner comme deux chercheurs dont le but est de résoudre un problème.
– Se regarder en tant que psychothérapeute. Cette auto-observation sert à repérer comment le thérapeute apparaît en ce moment à son patient. L’objectif est de devenir progressivement conscient des caractéristiques du style relationnel : sa tendance à exprimer de la chaleur et de l’empathie, les gestes, l’utilisation de l’humour, le langage corporel, la distance physique entre le thérapeute et le patient, le volume de la voix, les gestes de la main, etc. Le thérapeute adaptera son style aux caractéristiques du patient en face de lui.
– Regarder à l’intérieur de soi. Cet élément consiste à analyser son degré d’authenticité. Quelles sont les réponses émotionnelles du thérapeute, quelles réponses le thérapeute adopte-t-il face à son patient ? L’objectif de cette observation intérieure est de comprendre le patient et d’éviter que les réactions personnelles du thérapeute ne compromettent l’issue de l’entretien.
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