22. La Consultation Thérapeutique

LES ENTRETIENS D’ÉVALUATION – CONSULTATIONS THÉRAPEUTIQUES

Pour Winnicott, la consultation thérapeutique est, à l’occasion des premières rencontres, la possibilité d’établir un climat favorable permettant une «rencontre et un échange relationnel» entre l’adulte et l’enfant de sorte que ce dernier puisse exprimer ses difficultés: «c’est presque comme si, par les dessins, l’enfant cheminait à mon côté et, jusqu’à un certain point, participait à la description du cas.» D.W. Winnicott constate que ce travail d’explicitation et de clarification soutenu par un échange relationnel et affectif avec un adulte dans une disposition d’empathie fondamentale a, en lui-même, une vertu thérapeutique.

Toutefois, D.W. Winnicott trace aussi des limites à ces consultations thérapeutiques. En effet, pour que celles-ci soient thérapeutiques, il faut:

– un préinvestissement et une motivation des parents dans la consultation et la personne du consultant;

– que l’enfant ne retrouve pas «une famille anormale ou une situation sociale anormale» (souligné par D.W. Winnicott);

– que le symptôme présenté par l’enfant ne soit pas surdéterminé.

Avec un adolescent la consultation thérapeutique répond à la même logique et connaît les mêmes limites qu’on omet souvent de préciser.

Ces consultations thérapeutiques font partie intégrante des entretiens d’évaluation avec l’adolescent et sa famille tels qu’ils ont été décrits au chapitre 3 (voir chap. 3, p. 66). En effet, le but de l’entretien clinique est double, concomitance d’objectifs qu’on doit toujours garder à l’esprit. C’est d’abord un objectif d’évaluation dans les divers domaines de la clinique psychiatrique de l’adolescent (sémiologique, nosographique, psychopathologique, psychodynamique, individuel, interindividuel familial, etc.). C’est aussi un objectif thérapeutique: du fait du dévoilement, de l’énonciation, des tentatives de clarification des diverses difficultés et symptômes, les entretiens peuvent avoir un effet thérapeutique certain. Se contenter d’un recueil d’informations, sans formuler en contrepartie diverses propositions thérapeutiques risque de représenter pour l’adolescent et son entourage une intrusion intolérable et stérile. Les entretiens avec l’adolescent doivent toujours avoir cette double fonction: évaluation d’un côté, projet thérapeutique de l’autre.

L’interaction qui se déploie pendant l’entretien constitue l’instrument de cette double démarche. La particularité de l’entretien avec l’adolescent est que cette interaction adolescent-consultant, est dès le début de la rencontre prise dans un investissement d’allure transférentielle immédiat et intense. D’emblée l’adolescent «attribue» au consultant un statut, des jugements, une fonction qui dépendent étroitement de ses propres relations à ses images parentales et à la manière dont il intègre le cours actuel du processus d’adolescence.

L’importance et l’immédiateté de cet «investissement» présentent un inconvénient et un avantage. Un inconvénient, car il risque d’obscurcir et de rendre plus difficile l’évaluation: sauf quelques exceptions, l’adolescent n’a pas spontanément tendance à reconnaître que ses symptômes et sa souffrance lui sont personnels. En général, il en attribue l’origine et le maintien à des facteurs externes: parents, enseignants, copains, société… Il n’est pas rare qu’il prenne la personne du consultant comme un «représentant» de ces prétendus facteurs externes; le consultant devient alors «la cause» transférée des difficultés de l’adolescent. Ainsi certaines conduites de l’adolescent peuvent survenir comme autant de manœuvres de sa part pour chercher à faire réagir le clinicien et à l’inscrire dans un rôle parental et/ou social précis. Au pire l’adolescent peut «réagir» aux consultations par une apparente et paradoxale exacerbation des conduites les plus pathologiques ce qui risque d’entraîner le consultant dans une escalade d’actions thérapeutiques de plus en plus lourdes ou contraignantes.

Souvent cependant cette rencontre constitue pour l’adolescent la première occasion qui lui soit donnée de parler de son monde interne, de ses affects, de ses émotions, de ses pensées, rêves ou rêveries, sans être jugé selon des critères moraux ou éthiques, être aussitôt pris dans une relation d’autorité type parent-enfant. Le consultant représente souvent le premier adulte rencontré qui ne soit ni un membre de la famille, ni une figure d’autorité (enseignant, éducateur, etc.). D’une certaine façon le premier travail du consultant consiste en une sorte d’«apprentissage» de la relation nouvelle, apprentissage de la démarche réflexive, de la nécessité de clarification, d’énonciation, de délimitation des difficultés en même temps que la reconnaissance de leur origine intrapsychique et pas seulement réactionnelle.

Dans ces conditions l’importance et l’immédiateté de cet investissement présentent aussi un avantage car il constitue un instrument thérapeutique précieux.

Cette nouvelle relation peut en effet provoquer rapidement une émergence d’affects jusque-là méconnus, enfouis ou refoulés, une mobilisation rapide et intense des investissements pulsionnels et des contre-investissements défensifs. Ceci explique, dans les cas les plus heureux, les améliorations ou même la disparition rapide des difficultés après quelques entretiens. C’est en ce sens que ces «entretiens d’évaluation» peuvent être thérapeutiques. P. Mâle avait parlé d’«expérience émotionnelle correctrice» pour décrire ces rencontres.

Ils peuvent l’être aussi dans le domaine des interactions familiales quand la présence du consultant introduit un tiers médiateur dans le face à face parents-adolescent ou modifie des «alliances» qui avaient tendance à se figer («père» opposé à «adolescent(e)-mère» ou inversement: mère opposée à adolescent(e)-père). Le consultant par ses questions ou son intérêt sur l’histoire (anamnèse mais aussi histoire de l’enfant, du couple parental, de la famille) réintroduit la dimension du temps dans un conflit qui trop souvent ne connaît que l’instant.

En effet, l’évocation de la petite enfance, la recherche des symptômes ou plus simplement des conduites habituelles, des traits de caractère du petit enfant présente le double intérêt d’introduire la dimension du temps et de l’histoire et de permettre à l’adolescent d’entendre une partie de son passé; il arrive que ce soit pour lui la première fois. Le récit d’événements traumatiques tels que séparation, maladie ou hospitalisation et des réactions du jeune enfant, peuvent avoir un effet cathartique chez l’adolescent et ses parents. Les moments de séparation dans l’enfance, la façon dont ils ont été gérés par la famille, leur retentissement sur le développement de l’enfant constituent un bon modèle anamnestique permettant d’augurer de la qualité du «travail de séparation» à venir pour l’adolescent.

De façon plus spécifique, il est intéressant d’évoquer avec les parents en présence de l’adolescent leur motivation du choix du prénom, leur désir d’enfant avant la naissance et parfois même les circonstances de leur propre rencontre. Là encore ces remémorations quand elles sont possibles introduisent la dimension du temps, relativisent l’intensité actuelle des difficultés, jouent un rôle cathartique en déplaçant les lignes de conflits, en ouvrant des espaces nouveaux de curiosité et d’intérêt, levant une partie du refoulement, etc.

Enfin l’existence ou non d’un traitement «psychologique ou psychanalytique» antérieur, dont la fréquence est de plus en plus grande, représente souvent soit par le souvenir qu’il active soit par son oubli un indice prédictif ou du moins caractéristique de la relation du sujet, de son entourage avec le «psychologique».

Cette démarche qui procède de ce qu’on pourrait appeler une «évaluation empathique» a donc, par elle-même, une force thérapeutique certaine, si les préconditions sont remplies: préinvestissement du consultant par l’adolescent et ses parents, absence d’interactions pathologiques rigides et de situation sociale très dégradée, absence d’une trop importante surdétermination symptomatique.

LA CLARIFICATION DE LA DEMANDE

Le cadre de ces entretiens d’évaluation-consultations thérapeutiques, tel que nous l’avons défini, avec une série de trois à six entretiens dont au moins deux avec l’adolescent et ses parents (D. Marcelli, 1991) présente ainsi l’intérêt d’une évaluation de la dynamique individuelle et familiale permettant de mieux assurer les bases des propositions thérapeutiques ultérieures. Fréquemment le consultant a le sentiment qu’entre la demande de l’adolescent et/ou des parents et son éventuelle proposition de soins, il existe un écart notable et que cet écart ne va pas se «résoudre» par enchantement. Ainsi qu’on le dit dans un certain jargon: «il faut faire évoluer la demande.» Le travail épidémiologique de A. Dazord et coll. (1993) confirme d’ailleurs ce sentiment subjectif du consultant. Cette enquête semble montrer qu’une décision thérapeutique trop rapide, dès la première consultation, est plus souvent suivie d’abandon ou d’inefficacité que si cette décision arrive après un temps d’attente et de latence: «la principale hypothèse émergeant de ces résultats concerne l’importance que pourrait avoir sur l’évolution ultérieure de la prise en charge ce qui est proposé à la fin du premier entretien. Un accord trop rapide pourrait ne pas s’accompagner d’une évolution favorable. Il est possible au contraire qu’un temps d’attente, où puisse s’élaborer la demande et se construire un véritable lien thérapeutique soit l’élément le plus important à prendre en compte.» Il est intéressant qu’une démarche épidémiologique arrive à cette constatation très proche de l’impression des cliniciens.

Bien sûr l’attente n’est pas procrastination et n’a pas en soi de vertu thérapeutique. Il s’agit ici d’une attente «active» faite d’une série de consultations rapprochées (tous les 15 jours-3 semaines, plus fréquentes en cas de pathologie d’allure aiguë ou critique) pendant lesquelles le consultant développe cette action de clarification, différenciation des fonctionnements psychiques, remise en perspective historique, etc. Mais cette attente permet aussi d’évaluer la tolérance de l’adolescent et de ses parents face à la relative frustration, de juger des possibilités d’alliance thérapeutique ou au contraire d’apparition des résistances, d’apprécier la capacité de persévérer dans la demande et la démarche ou au contraire d’arrêter aussitôt (que ce soit parce qu’il y a eu une légère détente, amélioration ou qu’au contraire la première rencontre «n’a servi à rien»: voir p. 73: la séquence des entretiens). Nous verrons le problème de l’alliance thérapeutique au paragraphe suivant.