Insuffisance cardiaque

Paramètres systoliques et diastoliques du VG étudiés en écho-Doppler.a. FR et FE calculées au TM à partir des diamètres du VG. b. FE évaluée au 2D. c. Profil du flux mitral au Doppler classique. d. Profil du flux veineux pulmonaire au Doppler classique. e. Vitesse de propagation mitrale mesurée au TM couleur. f. Vitesses annulaires mitrales mesurées au Doppler tissulaire. g. Indice de Tei. h. Dérivée de pressionDérivée de pression : dP/dtdP/dt. i. Excursion systolique maximale de l’anneau mitralExcursion systolique maximale de l’anneau mitral (Tricuspidien) : MAPSEMAPSE. j. Imagerie de strainStrain myocardique : 2D strain.

Insuffisance cardiaque gauche systolique

La dysfonction ventriculaire gauche systolique entraîne classiquement une diminution de la fraction de raccourcissement (FR) et de la fraction d’éjection (FE) du VG (voir p. 6). Elle s’accompagne souvent d’une dilatation ventriculaire et/ou auriculaire gauche (figure 9.2).

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Figure 9.2

Dysfonction systolique sévère du VG due à l’infarctus étendu de la paroi antéro-septo-apicale.Akinésie septale avec dilatation VG (DTD=60 mm, FR=10 %, FE=21 % au TM). Aspect de bas débit mitral (distance E-SIV=18 mm) ; FE évaluée au 2D à 24 %.

La FR du VG (valeur normale : 36±6 %) permet d’évaluer la fonction systolique globale du VG à condition que sa cinétique pariétale soit parfaitement homogène. De plus, la FR dépend bien de la contractilité intrinsèque du VG, mais aussi des conditions de charge. L’interprétation des valeurs obtenues de FR doit donc être prudente.

Néanmoins, une FR inférieure à 15 % est en faveur d’une altération sévère de la fonction systolique du VG, se contractant de façon homogène (tableau 9.1).

**Tableau 9.1** Étude écho-Doppler de la dysfonction systolique du ventricule gauche et du ventricule droit
Paramètres	Ventricule gauche	Ventricule droit
FR	< 28 %
FRS	< 50 %	< 50 %
FE	< 50 %	< 48 %
Débit	< 2,6 L/min/m²	< 3,0 L/min/m²
Sa	< 8 cm/s	< 11 cm/s
dP/dt	< 800 mmHg/s	< 400 mmHg/s
Tei	> 0,47	> 0,35
Ex. ann.	MAPSE < 10 mm	TAPSE < 12 mm
Strain	↓ Pic systolique, strain régional/global Asynchronisme pariétal

La FE du VG (valeur normale > 63±6 %) constitue un paramètre quantitatif fondamental de l’évaluation de la sévérité de la dysfonction systolique du VG. Elle permet de distinguer trois degrés d’altération de la fonction systolique globale du VG : modérée (FE entre 40 et 59 %), sévère (FE entre 30 et 40 %), très sévère (FE inférieure à 30 %). La FE du VG constitue un indice pronostique indépendant puissant dans l’IC systolique. Enfin, la FE peut être également calculée par la méthode de strainStrain myocardique (voir figure 9.7).

L’évaluation de la fonction systolique du VG peut être complétée par la mesure du débit cardiaque (par le biais de la débitmétrie aortique) (voir p. 32).

Les autres paramètres écho-Doppler comme la fraction de raccourcissement à mi-parois ventriculaires (FRm), la contrainte télésystolique méridionale (CTSm), la dérivée de pressionDérivée de pression (dP/dtdP/dt), l’index de performance myocardiqueIndex de performance myocardique (IPM), l’onde systolique annulaire mitrale (Sa), l’excursion systolique de l’anneau mitral (MAPSEMAPSE) permettent l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche :

• la dérivée de pression du VG (dP/dt) est égale à 32/t. Le délai t correspond au temps que met le flux de l’IM enregistrée en Doppler continu pour passer de 1 m/s à 3 m/s de vélocité. Une valeur<800 mmHg/s signifie une dysfonction systolique du VG (n > 1 200 mmHg/s) (figure 9.3) ;

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Figure 9.3

Mesure de la dP/dtdP/dt du ventricule gauche sur le flux d’insuffisance mitrale (1 280 mmHg/s).

• l’index de performance myocardique du VG (indice de Tei) est égal à la somme des temps de contraction et de relaxation isovolumiques rapportée au temps d’éjection du VG. Sa mesure est réalisée en routine en Doppler pulsé. Une valeur > 0,47 évoque une dysfonction globale du VG (n=0,39±0,05) (figure 9.4) ;

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Figure 9.4

Index de TeiIndex de Tei du VG mesuré en Doppler pulsé.a. Temps de fermeture mitrale (506 ms). b. Temps d’éjection aortique (329 ms). Tei=a−b/b=506−329/329=0,54.

• l’onde systolique annulaire mitrale (Sa) est mesurée à l’anneau mitral en Doppler tissulaire pulsé selon la coupe apicale. Une valeur<8 cm/s correspond à une FE<50 % (n > 10 cm/s) (figure 9.5) ;

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Figure 9.5

Étude des vélocités annulaires mitrales en Doppler tissulaire pulsé appliqué à l’anneau mitral latéral selon la coupe apicale des 4 cavités.Ea=13 cm/s ; Aa=9 cm/s ; Sa=12 cm/s.

• l’excursion systolique maximale de l’anneau mitralExcursion systolique maximale de l’anneau mitral (Tricuspidien) (MAPSEMAPSE) équivalant à l’onde Sa est mesurée en mode TM (classique ou tissulaire couleur) en vue apicale. Une valeur<10 mm reflète une dysfonction systolique du VG (n>12 mm) (figure 9.6).

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Figure 9.6

Excursion systolique maximale de l’anneau mitralExcursion systolique maximale de l’anneau mitral (Tricuspidien) latéral (MAPSEMAPSE) mesurée en TM couleur tissulaire (6,6 mm) sur la coupe apicale des 4 cavités.

Tous ces indices de la fonction systolique du VG doivent être confrontés aux données hémodynamiques et cliniques. Enfin, une technique innovante de strainStrain myocardique permet une détection précise et précoce d’une dysfonction systolique du VG (figure 9.7).

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Figure 9.7

Fraction d’éjection du VG calculée à 51 % par la méthode de 2D strainStrain (système de X strain de Kontron Medical).

Insuffisance cardiaque gauche diastolique

L’IC dite diastolique représente 30 à 40 % des IC chroniques. La dysfonction diastolique du VG résulte d’une augmentation des pressions de remplissage du VG malgré une FE conservée (IC à FE préservée).