Chapitre 28 Insomnie

A. Klein

DIAGNOSTIC DE L’INSOMNIE

Recherche étiologique de l’insomnie

Diagnostic différentiel

CLASSIFICATION DES INSOMNIES

Insomnies transitoires

Insomnies chroniques

PRISE EN CHARGE DE L’INSOMNIE

Traitements non médicamenteux

Traitements médicamenteux

Prévention

DIAGNOSTIC DE L’INSOMNIE

Longtemps banalisée ou minimisée, au point d’avoir été absente des motifs de consultation et des interrogatoires médicaux, l’insomnie s’avère néanmoins être un trouble grave du fait de ses conséquences sur la qualité de la vie. Les rôles multiples du sommeil entrent pour une grande part dans la santé physique et psychique des individus, notamment sur sa vigilance et ses capacités mnésiques et intellectuelles.

L’insomnie, le plus fréquent des troubles du sommeil, ne peut être uniquement défi nie par des facteurs quantifi ables, des éléments mesurables comme la durée du sommeil, son rythme ou sa répartition dans la journée. En effet, le sommeil présente une variabilité physiologique individuelle importante, notamment en fonction de l’âge.

Pour juger du sommeil, le diagnostic doit davantage porter sur la qualité de la récupération, du confort de la journée suivante et du vécu subjectif de la nuit écoulée. L’insomnie peut être défi nie par un sommeil perçu comme diffi cile à obtenir, insuffi sant ou non récupérateur.

Sa réalité clinique est diverse : diffi cultés d’endormissement, éveils nocturnes, éveils trop précoces ou baisse de l’effi cacité du sommeil, souvent accompagnée de micro-éveils.

Recherche étiologique de l’insomnie

L’insomnie, souvent évoquée en fi n de consultation et parfois même inaperçue par le patient, doit être recherchée à partir de signes tels que des plaintes de fatigue, de baisse de concentration, voire des symptômes évocateurs de la série dépressive.

Si la volonté d’un rétablissement immédiat de la part du patient fait le succès des médications hypnotiques, il est néanmoins important, avant tout traitement, de prendre du temps, éventuellement de revoir le patient, pour établir un diagnostic positif et étiologique d’insomnie.

Le traitement de l’insomnie commence par le repérage de la qualité et de la quantité de sommeil, notamment au moyen de l’agenda du sommeil rempli par le patient, qui permet une relative objectivation du déroulement de la nuit. Il est important d’observer les habitudes de coucher, sans sous-estimer la connaissance que les patients en ont, mais en essayant néanmoins d’être systématique dans l’enquête car, parfois, ils commettent à leur insu des erreurs grossières.

Si nécessaire, ce repérage peut s’effectuer au moyen de la polysomnographie qui, utilisée à bon escient, pointe la distorsion entre une perception du sommeil et sa réalité, repère la fragmentation lors du premier sommeil, expliquant une sensation de diffi culté d’endormissement, un problème d’éveils intermittents et enfi n montre surtout la composition et l’organisation du sommeil ce qui, dans certains cas, a une importance diagnostique.

╻ Chez le sujet âgé

Les insomnies généralement repérées à l’âge adulte existent néanmoins aux autres temps de la vie. Elles sont trop souvent méconnues ou banalisée, le sujet âgé présentant très fréquemment de façon physiologique une altération de la continuité du sommeil et une désorganisation progressive du rythme veille-sommeil. Fréquentes, leurs étiologies sont les mêmes que celles de l’insomnie du sujet adulte.

Les insomnies augmentent avec l’avancée en âge, notamment en raison de facteurs neurologiques, toxiques et médicamenteux. Il faut noter également les facteurs dus au stress ou à des pathologies psychiatriques liées à des moments de perte, de deuil et de renoncement caractéristiques de cette période de l’existence et propices à l’activation de pathologies sous-jacentes. La vigilance s’impose, l’insomnie, une fois installée, accentue l’altération des capacités mnésiques et intellectuelles.

╻ Chez l’enfant

Chez l’enfant, les insomnies sont en général le fait du premier âge ou de l’adolescence. Hormis des insomnies consécutives à des pathologies graves, on ne note pas de trouble du sommeil pendant la période de latence. À l’adolescence, peut débuter une pathologie insomniaque intrinsèque, mais la cause en est plus fréquemment un retard de phases plutôt qu’une insomnie.

Chez le nourrisson, les causes environnementales, empêchant une atmosphère suffi samment apaisante pour un bon endormissement et un bon déroulement de la nuit, sont les plus fréquentes : problème de relation parents-enfant, présence d’un parent déprimé, angoissé, phobique. Des causes organiques peuvent être également retrouvées : otites, dermatoses, refl ux gastro-oesophagien, épilepsie, encéphalopathies, allergie au lait de vache, malnutrition, coliques.

Diagnostic différentiel

Un examen somatique et psychologique, parfois une polysomnographie, est nécessaire pour dépister une insomnie, en trouver l’origine et éliminer d’autres pathologies responsables de troubles de l’éveil.

Ces pathologies peuvent être liées directement au sommeil, comme le syndrome des jambes sans repos et les apnées du sommeil ou se présenter sous la forme de troubles de la répartition du sommeil sur le nycthémère, tels que les troubles du rythme circadien. Enfi n, elles peuvent prendre la forme de parasomnies, troubles observés pendant le sommeil mais qui ne sont pas à proprement parler une diminution de la quantité ou de la qualité du sommeil.

Cette distinction se révèle importante afi n de ne pas diagnostiquer à tort des patients présentant de tels troubles comme insomniaques ou déprimés et les traiter, au détriment de thérapeutiques spécifi ques effi caces, par des médicaments qui peuvent aggraver leurs troubles.

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