Des microbulles injectées rapidement dans le courant veineux sont de puissants réflecteurs d’ultrasons et produisent ainsi un « contraste » sanguin. Ces microbulles sont obtenues en mélangeant 9,5ml d’un produit de remplissage vasculaire et environ 0,5ml d’air que l’on agite en réalisant des va-et-vient entre deux seringues reliées par deux robinets à trois voies (Figure 18-4). Le résidu d’air contenu dans la seringue est évacué avant l’injection des microbulles ainsi obtenues. Le sérum salé isotonique est le véhicule de choix. Lorsque des macromolécules sont utilisées, les microbulles obtenues sont de plus petite taille [31], et le contraste est plus intense – avec parfois des ombres acoustiques et – plus prolongé qu’avec les cristalloïdes (Figure 18-5).

Les microbulles sont injectées en bolus par un cathéter veineux antébrachial plus que par un cathéter veineux central afin qu’elles puissent se mélanger au courant sanguin et que le contraste obtenu soit homogène lorsqu’il entre dans l’oreillette droite (Tableau 18-1). Le critère de qualité d’une épreuve de contraste est l’obtention d’une opacification complète de l’oreillette droite, notamment de la fosse ovale. L’injection des microbulles dans la veine fémorale semble augmenter la sensibilité de l’épreuve de contraste pour la détection du FOP [32, 33]. En effet, les microbulles injectées dans le système cave supérieur suivent le courant sanguin qui est dirigé vers la valve tricuspide, alors qu’il est dirigé vers la fosse ovale lorsqu’il provient de la veine cave inférieure (Figure 18-6). Après leur passage dans les cavités cardiaques droites, les microbulles sont bloquées par le filtre vasculaire pulmonaire dès que leur diamètre excède 9μm, ou bien elles se dissolvent très rapidement dans le courant sanguin veineux pulmonaire [34, 35]. Cela explique qu’elles n’apparaissent normalement pas dans l’oreillette gauche. Les épreuves de contraste sont inoffensives lorsqu’elles sont réalisées selon la méthode précédemment décrite [36].

Une épreuve de contraste est considérée comme « positive » lorsque des microbulles apparaissent dans les cavités cardiaques gauches en raison d’un shunt anatomique qui peut être intracardiaque ou intrapulmonaire [1]. Le délai d’apparition des microbulles dans les cavités cardiaques gauches oriente vers le siège anatomique du shunt droit-gauche (figures 18-7 et 18-8) : moins de trois cycles cardiaques en présence d’un FOP et plus de trois cycles cardiaques en cas de shunt intrapulmonaire [1, 14]. Cette règle des trois battements est parfois prise en défaut [35]. Un FOP intermittent chez un malade ventilé peut entraîner un shunt interauriculaire droit-gauche uniquement pendant la phase expiratoire, lorsque le régime de pression favorise le retour veineux au cœur droit [37]. Le shunt peut aussi être intermittent lorsqu’un anévrisme du septum interauriculaire a une excursion phasique intermittente vers l’oreillette gauche. Dans ces cas, le passage de microbulles à travers le FOP peut survenir au-delà du troisième battement cardiaque qui suit l’opacification complète de l’oreillette droite. Inversement, en présence d’un shunt anatomique intrapulmonaire à haut débit (fistule artérioveineuse proximale), les microbulles peuvent apparaître dans l’oreillette gauche via les veines pulmonaires avant le troisième cycle cardiaque qui suit l’opacification complète de l’oreillette droite. La localisation anatomique formelle du shunt droit-gauche repose donc plutôt sur la visualisation directe en ETO du passage des microbulles à travers un FOP – notamment en vue « bicavale » – ou dans les veines pulmonaires, ou sur la combinaison des deux (Figure 18-9).

Le seul diagnostic différentiel du FOP est la communication interauriculaire [35]. Dans ce cas, le shunt gauche-droit peut créer un aspect de « contraste négatif » sous la forme d’une image de soustraction dans l’oreillette droite opacifiée par les microbulles. Certaines structures anatomiques normales, telles que la crista terminalis (bandelette musculaire proéminente, située le long de la paroi postérolatérale de l’oreillette droite et reliant les orifices des deux veines caves), le réseau de Chiari (structures fibreuses naissant de la région inférieure de la crista terminalis ou de la valve d’Eustachi et s’étendant dans l’oreillette droite), la valve de Thébésius (située à l’abouchement du sinus coronaire), et la valve d’Eustachi (située à l’abouchement de la veine cave inférieure), doivent être connues pour ne pas dérouter l’opérateur lorsqu’elles sont particulièrement développées (Figure 18-10). Les causes de faux diagnostics négatifs de FOP sont rares [35]. La sensibilisation de l’épreuve de contraste par des manœuvres qui inversent transitoirement le gradient de pression entre les oreillettes a été proposée [2], y compris chez les patients ventilés [9, 10]. Ces manœuvres sont pertinentes dans la recherche d’une embolie paradoxale [38], mais inutiles dans l’indication présente car seul un shunt permanent et important peut expliquer une hypoxémie symptomatique, que le patient soit en ventilation spontanée ou sous respirateur [37].

L’ETO a une capacité diagnostique supérieure à celle de l’ETT en mode d’imagerie fondamentale [27, 39]. L’ETT a bénéficié de l’apport diagnostique de l’imagerie de seconde harmonique [40, 41]. Couplée à une manœuvre de provocation (Valsalva plus que toux), elle est proposée comme examen de dépistage d’un FOP à l’origine d’une embolie paradoxale chez les patients en ventilation spontanée [42, 43 and 44]. En revanche, l’ETO reste indispensable pour l’exploration d’une hypoxémie inexpliquée.

La quantification du shunt repose sur le compte du nombre de microbulles visibles ou sur une appréciation semi-quantitative de la densité du contraste qui apparaît dans les cavités cardiaques gauches. Les essais de quantification concernent principalement les shunts droit-gauches secondaires à un FOP. La comparaison entre le diamètre du FOP mesuré au cours d’une nécropsie et les résultats de l’épreuve de contraste réalisée en ETO a conduit à l’échelle d’évaluation semi-quantitative suivante [45] : grade I, ≤ 5 microbulles ; grade II, entre 6 et 25 microbulles ; et grade III, > 25 microbulles. Cette gradation reste imprécise, notamment en présence de shunts droit-gauches importants qui correspondent tous au grade maximal, alors qu’ils traduisent un shunt anatomique en réalité de taille variable. La reproductibilité intra- et interobservateur de cette évaluation semble satisfaisante [46], notamment pour le diagnostic de shunts minimes (< 10 microbulles) ou absents [47].

Seule l’ETO est utilisée avec les mêmes incidences que pour l’épreuve de contraste (Tableau 18-1). Afin d’obtenir une cadence d’images élevée, le secteur bidimensionnel est réduit le plus possible aussi bien en largeur qu’en profondeur, de manière à n’examiner que le septum interauriculaire dans sa globalité. L’échelle de vitesses Doppler couleur (limite de Nyquist) est réglée à environ 30 à 40cm/s de manière à pouvoir détecter des shunts à vitesses basses (Figure 18-11).