22. Grossesse extra-utérine
Définition
C’est l’implantation d’une grossesse en dehors de la cavité utérine, Le plus souvent dans la trompe.
Cette grossesse ectopique va étirer la trompe en grandissant jusqu’à la rompre, entraînant une hémorragie interne massive (hémopériutoine) qui ne peut être arrêtée que par la chirurgie en urgence.
Épidémiologie
Représente 2 % des grossesses.
En augmentation régulière (parallèlement à l’augmentation du tabagisme féminin et des salpingites) : fréquence multipliée par 2 en 15 ans.
Première cause de mortalité maternelle au premier trimestre de la grossesse. (environ 1 décès par an).
En France, le principal problème des grossesses extra utérines n’est plus la mortalité (contrairement à d’autres pays) grâce à un système de soin de proximité avec une vigilance des différents acteurs de santé et des outils diagnostiques (échographie et HCG) et thérapeutiques (coelioscopie, méthoptrexate) performants. La fertilité ultérieure des patientes après GEU reste a surveiller : récidive de GEU, altération tubaire, conséquence des traitements…
Physiologie et physiopathologie
Implantation normale :
• J0 : fécondation de l’ovocyte par le spermatozoïde au niveau de l’ampoule tubaire;
• J4 : arrivée dans la cavité utérine;
• J6 : nidation dans l’endomètre.
Le transit tubaire se fait grâce à :
• une activité musculaire de la trompe;
• un flux de liquide tubaire;
• une activité correcte des cellules ciliées de la trompe.
L’anomalie de l’implantation provient donc d’une anomalie d’un de ces trois facteurs et également par la présence d’obstacle mécanique empêchant la migration de l’œuf (adhérences pelviennes déformant la trompe).
Dans tous les cas de figure, au sixième jour, l’œuf s’implante là où il se trouve (cavité utérine ou pas).
La GEU peut être tubaire (ampoule tubaire le plus souvent : 75 %), isthmique, dans l’infundibulum, ovarienne voire péritonéale (exceptionnelle).
Quelques pré-requis pour comprendre :
1. Une grossesse intra utérine est visible en échographie à partir de 1 500 UI d’HCG plasmatique;
2. En cas d’HCG compris entre 2 et 1 500 UI, la grossesse n’est pas localisable (GEU, FCSP ou GIU évolutive);
3. la cinétique de l’HCG pour une grossesse normalement évolutive double toutes les 48 heures, alors qu’elle stagne pour la GEU;
4. En cas de GEU, on peut voir à l’échographie quelque soit le taux d’HCG : soit rien (pelvis normal).
Facteurs de risque
• Infectieux : salpingites et endométrites, 50 % :
– Chlamydia trachomatis;
– crée des adhérences et des altérations de l’architecture tubaire.
• Curetage utérin : présence de synéchies bloquant l’entrée dans la cavité utérine.
• Tabac : par atteinte de l’activité des cellules ciliées tubaires.
• Antécédents de chirurgie tubaire : présence d’adhérences post-opératoire.
• Induction de l’ovulation : ovulations multiples.
• Endométriose : déformation tubaire du fait de la présence de nodules et d’adhérences.
• Malformations génitales : obstacle le plus souvent mécanique.
• Tuberculose génitale : présence d’adhérences.
• Âge maternel : augmente le risque par diminution du flux de liquide tubaire et de l’activité des cellules ciliées.
• Stérilet (voir fiche «Contraception») : n’augmente les risque de GEU que chez les patientes avec HCG+.
GEU non rompue
Diagnostic
Difficile car il n’y a en général aucun signe spécifique.
Le diagnostic se fait le plus souvent sur un faisceau d’arguments.
Toute femme avec un retard de règles présentant des douleurs pelviennes et ou des métrorragies a une grossesse extra-utérine jusqu’à preuve du contraire!
Retard de règles = échographie +/- β-HCG.
Signes fonctionnels
Douleurs pelviennes souvent latéralisées.
Métrorragies noirâtres dites «sépia» peu abondantes.
Attention : la douleur ou les métrorragies peuvent manquer et les saignements peuvent être abondants, de sang rouge mimant une FCS.
Examen clinique
Palpation abdominale
Abdomen sensible mais dépressible.
Toucher vaginal
Douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas (en cas d’épanchement péritonéal) et d’un cul-de-sac latéral, parfois on peut sentir une masse latéro-utérine mobile par rapport à l’utérus, sensible.
Spéculum
Métrorragies endocervicales, noirâtres. Col sain, fermé.
Autres
Recherche de scapulalgies, de diarrhées, et de nausées, qui sont des signes d’irritation péritonéale en cas d’épanchement péritonéal.
L’examen clinique ne permet pas de conclure au diagnostic de GEU et des examens paracliniques sont nécessaires.
Examens complémentaires
Échographie par voie endovaginale
• Vacuité utérine ou sac intra utérin
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