Introduction et historique

La greffe de peau totale est une technique de base et une option de reconstruction importante très utilisée en chirurgie dermatologique [1, 2]. Les premières greffes cutanées ont été réalisées en Inde il y a environ 3 000 ans, avant que le concept ne migre progressivement vers l’Ouest. En 1823, Buenger rapporte la première intervention réussie sur l’homme transférant de la peau de la fesse sur le nez. En 1869, Reverdin décrit les greffes en pastilles pour accélérer la cicatrisation et quelques années plus tard Ollie rapporte la première greffe d’épaisseur variable, avant que Wolfe ne publie la première greffe de peau totale en 1875.

Définition

La greffe de peau est un fragment cutané d’épaisseur variable complètement séparé du site donneur et déposé sur un site receveur, afin de réparer une perte de substance. En chirurgie dermatologique, il s’agit toujours d’autogreffes, c’est-à-dire une greffe prélevée sur la personne à laquelle elle est destinée.

Classification des greffes cutanées

Selon l’épaisseur (Figure 29.1)

Greffes d’épaisseur variable

Elles sont constituées par l’épiderme et l’épaisseur de derme est variable :

mince de Ollier-Thiersch de 1,5 à 2,5 dixièmes de millimètre, prélevée au rasoir ou au dermatome, le site donneur cicatrise spontanément. Elle comprend épiderme, membrane basale et papilles dermiques ;

intermédiaire ou semi-épaisse de Blair-Brown de 3 à 4 dixièmes de millimètre, elle est obtenue à l’aide du dermatome de Padgett ;

épaisse de 5 à 6 dixièmes de millimètre emportant les ¾ de la peau.

Fig. 29.1 Classification des greffes selon l’épaisseur.

Greffes de peau totale

De 0,8 à 1,5 mm (Wolfe-Krause), elles sont prélevées au bistouri. La GPT est constituée par l’épiderme et le derme avec les annexes épithéliales dans leur totalité. Elle doit être débarrassée des lobules graisseux. Son épaisseur varie suivant la région donneuse. Le choix du site donneur est fonction de la surface à recouvrir qui peut être un facteur limitant. On s’efforce de choisir une région de qualité de peau proche de la zone à greffer en épaisseur, texture et couleur pour le meilleur résultat cosmétique. Le site donneur est dans la majorité des cas refermé par suture directe en respectant les lignes de moindre tension cutanée et en s’efforçant de choisir une région où la cicatrice peut être cachée.

Selon le mode d’utilisation

On distingue ainsi des greffes :

continues qui recouvrent toute la perte de substance en une seule pièce ou plusieurs, suturées entre elles ;

discontinues qui ne recouvrent pas toute la PDS :

greffe en filet de Tanner et Vandeput (peau mince),

greffe plurifragmentaires (peau mince ou semi-épaisse) :

– en bandes de Trueta,

en « timbres poste » de Gabarro (petits rectangles).

Biologie de la prise de greffe

La prise dépend d’une part de la vascularisation de la zone receveuse, d’autre part des capacités de revascularisation du greffon.

La revascularisation sanguine d’une greffe est précédée d’une phase ischémique pendant laquelle le greffon va avoir très peu d’échanges avec le lit receveur. La tolérance à cette phase ischémique augmente avec l’épaisseur de la greffe.

La greffe adhère en quelques heures grâce à un dépôt de fibrine exsudée par le lit receveur qui sert de glue.

Jusqu’au 4^e jour, la greffe survit par imbibition plasmatique. Elle devient œdémateuse, pénétrée par l’exsudat plasmatique accompagné de cellules sanguines. Elle prend un aspect rosé.

Du 4^e au 8^e jour, la pénétration vasculaire se poursuit. La revascularisation de la greffe peut se faire grâce à la colonisation des vaisseaux sectionnés par les bourgeons vasculaires, formant ainsi des anastomoses. C’est la revascularisation primaire de la greffe. Elle nécessite un contact très étroit entre greffon et lit receveur.

Quand le contact entre lit et greffon n’est pas suffisant, les anastomoses ne peuvent s’établir, la période ischémique augmente, ce qui peut entraîner des phénomènes dégénératifs irréversibles. Par ailleurs il peut y avoir prolifération de boucles vasculaires au niveau du lit qui vont alors pénétrer le greffon. C’est la revascularisation secondaire par pénétration de la greffe par des néovaisseaux. Les deux types de revascularisation sont associés au cours de la prise de greffe.

La circulation lymphatique se rétablit parallèlement à la revascularisation sanguine.

La réinnervation du greffon est terminée en quelques semaines alors que cliniquement la récupération de la sensibilité requiert plusieurs mois. Le retour de la sensation est meilleur avec les greffes de peau totale.

La rétraction de la greffe s’installe en quelques semaines. La rétraction secondaire par l’action des myofibroblastes apparaît au moment de la cicatrisation et va se poursuivre pendant des semaines.

Les facteurs de la prise de greffe

Ils découlent de la compréhension de la physiologie de la prise de greffe.

Facteurs liés au terrain

Facteurs locaux

Les tissus dévitalisés, irradiés, une fibrose excessive empêchent la revascularisation. Une greffe de peau totale inférieure à 1 cm de diamètre peut survivre en « passant en pont » au-dessus de surfaces avasculaires car les réanastomoses proviennent des berges [5]. Il est contre-indiqué de greffer en cas de site receveur surinfecté [2].

Facteurs régionaux

Une insuffisance artérielle et/ou veineuse dans les greffes du membre inférieur compromet leur prise. On peut discuter dans ces cas-là l’intérêt d’une greffe différée après stimulation de la granulation, voire remettre en question le bénéfice de la greffe et s’orienter vers une cicatrisation dirigée. La greffe imposant au patient de limiter ses déplacements, il faut tenir compte du risque thromboembolique majoré.

Facteurs généraux

Toute pathologie de la microcirculation (maladies systémiques, diabète, tabagisme) compromet la prise de greffe.

Le tabagisme est une contre-indication relative pour certains auteurs [6]. Fumer plus d’un paquet par jour expose à trois fois plus de risques de nécrose en cas de greffe par rapport au fait de fumer moins d’un paquet par jour. L’arrêt ou une diminution significative de la consommation tabagique devrait être obtenu au moins 2 jours avant l’intervention et poursuivi au moins une semaine après la mise en place du greffon.

Les patients ayant des anomalies de la crase sanguine ont un plus haut risque de complication pour toute chirurgie cutanée [2]. Il convient de connaître la prise en automédication de compléments alimentaires [7].

Technique

Prélèvement

Site donneur

Il doit être bien vascularisé, et le plus compatible avec le site receveur, en texture, épaisseur, couleur et degré de vieillissement photo-induit. En revanche, il faut prendre garde à ce qu’il soit dépourvu de toute lésion précancéreuse. Il est le plus souvent refermé par suture directe.

Régions les plus utilisées (Figure 29.2)

Au niveau de l’espace pré-auriculaire, il existe une surface d’environ 2 cm² entre le tragus et l’implantation de la barbe, qui est en zone insolée. Le site donneur est facilement suturé et la cicatrice est imperceptible. La zone sous-auriculaire est à risque de cicatrice hypertrophique surtout chez le sujet jeune. La conque apporte un tissu riche en glandes sébacées.

Lorsque la surface est importante on peut prélever en rétro-auriculaire. La peau est plus fine, que les autres parties du visage, plus rose ; elle n’est pas insolée. Elle peut être utilisée pour reconstruire une peau fine de paupière, de canthus ou d’oreille.

Au visage la paupière supérieure procure une peau fine appariée à l’inférieure. Le sillon nasogénien procure une peau épaisse qui peut être proche de la peau nasale mais qui est plus à risque de nécrose de par son épaisseur.

La peau du cou, sus-claviculaire et claviculaire, peut donner de grandes surfaces cutanées réparatrices. Les extrémités supérieures sont également des zones donneuses intéressantes. Le pli inguinal permet d’avoir une cicatrice masquée. Il faut éviter de prélever dans des zones secondairement inconfortables comme le pli fessier (Figure 29.2). Dans la chirurgie du mélanome, on évite de prélever la greffe sur le même membre que la tumeur.

Fig. 29.2 Sites donneurs.

Greffes à partir des triangles de Burow

Elles sont fréquemment aussi appelées greffes adjacentes car jouxtant la perte de substance qui est le plus souvent suturée partiellement selon les lignes de moindre tension cutanée. La proximité tissulaire permet une similarité de couleur et texture (Figure 29.13). Il convient de souligner l’importance et la logique de prélever dans une région indemne de toute lésion pour pouvoir s’autoriser à utiliser ce procédé [8].

Prélèvement de la GPT

À l’aide d’une compresse, de préférence non tissée, on confectionne un patron en appliquant la compresse sur le fond de la perte de substance (Figure 29.3). Il ne faut pas simplement mesurer le diamètre car la greffe serait sous-dimensionnée.

Fig. 29.3 Patron.

Avant toute infiltration par l’anesthésie locale, on reproduit le patron sur le site donneur et on dessine les limites de la zone à prélever au crayon dermographique. À proximité des articulations, il faut être en amplitude articulaire maximum lors de la confection du patron.

L’anesthésie locale permet de séparer en partie le plan hypodermique par « hydrodissection ». L’épiderme est incisé à la lame de 15. Le greffon est manipulé avec les crochets de Gillis plutôt que des pinces. Il est préférentiellement prélevé d’emblée dégraissé sous tension quand la greffe est encore retenue, le dégraissage au bistouri étant plus aisé (Figure 29.4). Ce dégraissage est poursuivi à l’aide de petits ciseaux courbes après avoir retourné le greffon sur l’index (Figure 29.5).

Fig. 29.4 GPT avec dégraissage d’emblée.

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