Chapitre 3 Syncope et Lipothymie

E. Mathieu

DIAGNOSTIC D’UNE SYNCOPE

CLASSIFICATION SELON L’ÉTIOLOGIE

Syncope vagale ou vasovagale

Syncope d’origine cardiaque

Autres causes de syncopes

EN PRATIQUE

La syncope est définie par une perte de connaissance brutale (quelques secondes à 3 minutes) avec effondrement du tonus musculaire entraînant une chute, puis un retour rapide de la conscience. L’amnésie totale de la chute peut entraîner un traumatisme.

La lipothymie désigne en général les symptômes présyncopaux associant une sensation de malaise généralisé, des vertiges, un voile visuel. Souvent, la phase syncopale n’intervient pas lorsque le patient s’allonge.

La syncope et la lipothymie ont les mêmes étiologies, mais l’origine cardiaque d’une lipothymie reste exceptionnelle.

Il s’agit d’une cause fréquente de consultation d’un médecin généraliste ou d’un service d’urgences (près de 10 % des patients).

DIAGNOSTIC D’UNE SYNCOPE

La syncope est une perte de connaissance brutale complète et brève, en rapport avec une réduction du débit sanguin cérébral.

L’interrogatoire du patient et des éventuels témoins, l’examen clinique attentif (examen neurologique, auscultation cardiaque, pouls et prise de la tension artérielle couché et debout), et la réalisation d’un électrocardiogramme (ECG) permettront d’établir un diagnostic immédiat ou de prévoir la suite des explorations.

Il faut rapidement distinguer la syncope d’une crise d’épilepsie. Cet exercice n’est pas toujours aisé en l’absence de témoin fiable, ce d’autant que des mouvements hypertoniques généralisés pseudoconvulsifs peuvent survenir au cours des syncopes durant plus de quelques secondes. L’épilepsie est caractérisée par une longue durée de la perte de connaissance (> 3 minutes), une désorientation après l’événement, avec un retour progressif à la conscience.

Le contexte de survenue oriente vers le diagnostic de syncope : douleurs importantes, efforts violents, miction ou défécation, etc. De même, les nausées et les sueurs sont habituellement associées aux syncopes. La perte des urines au moment de l’événement et la morsure de langue ne sont pas, quant à elles, spécifiques de l’épilepsie.

CLASSIFICATION SELON L’ÉTIOLOGIE

Les étiologies les plus fréquentes sont les malaises vasovagaux, les arythmies cardiaques et l’hypotension orthostatique. Cependant, dans environ un tiers des cas, la syncope ne pourra pas avoir d’explication immédiate.

La persistance de symptômes à l’issue de l’événement (dyspnée, douleurs thoraciques ou abdominales, troubles neurologiques, état infectieux, etc.) sort de ce cadre et doit conduire à une recherche étiologique guidée par l’histoire clinique.

Syncope vagale ou vasovagale

C’est la plus fréquente des syncopes. Elle est aisément reconnaissable lorsque tous les symptômes sont présents.

Il s’agit souvent d’un sujet jeune et anxieux ou fatigué sans pathologie associée.

On retrouve souvent une circonstance déclenchante : station debout prolongée, atmosphère surchauffée, émotion, violentes douleurs, effort sportif ou défécation. Il existe alors des prodromes à type de sudations importantes, pâleur cutanée, vertiges avec bourdonnement d’oreille, vue troublée.

À ce stade, le patient peut éventuellement faire disparaître ses symptômes en s’allongeant à terre.

Puis, la syncope peut apparaître avec bradycardie et hypotension. La durée de la syncope est le plus souvent brève avec un retour très rapide à une pleine conscience. Des équivalents vagaux peuvent se rencontrer lors des efforts de type Valsalva (syncope mictionnelle ou lors de la défécation, ictus laryngé du bronchitique chronique, syncope d’effort au cours d’un effort sportif violent, syncope d’hyperventilation au cours de la crise de spasmophilie).

Lorsque le malaise vagal est typique il n’y a pas lieu d’explorer plus en avant, hormis par réalisation d’un ECG s’il y a eu une phase syncopale vraie.

Cependant, de nombreuses syncopes sont d’origine vagale mais de diagnostic plus difficile et moins certain en l’absence de prodromes. L’origine vagale peut alors être mise en évidence soit en la reproduisant par massage du sinus carotidien, soit sur table d’inclinaison (Tilt test). Ces manoeuvres ne sont proposées que devant des syncopes inexpliquées répétitives, socialement ou professionnellement gênantes. Dans ce contexte, la table d’inclinaison, qui peut être sensibilisée par l’adjonction pharmaceutique d’isoproterenol (Isuprel®) ou de trinitrine, a une bonne rentabilité diagnostique (environ 75 à 80 % de test positif en cas de syncope vagale avec une bonne spécificité).

La prise en charge médicale des malaises vagaux consiste généralement à rassurer le patient sur l’origine bénigne de ses symptômes. En cas d’épisodes répétés, un traitement sédatif léger ou bêtabloqueur peut être discuté. La pose d’un pacemaker a été proposée pour les syncopes vagales sévères et invalidantes. Son indication reste très limitée, et l’efficacité d’une telle thérapeutique à démontrer.

La syncope du patient âgé ou atteint d’une athérosclérose, survenant dans des circonstances évocatrices (rasage cervical, choc local sur la carotide, mouvement forcé de la tête, tumeur cervicale compressive, etc.), équivaut à une syncope vagale liée à l’hypersensibilité sinocarotidienne.

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