La problématique n’est pas la même, selon que l’EI présumée est la cause de l’admission en réanimation ou qu’elle est acquise au cours du séjour. Dans le premier cas, l’admission est presque toujours motivée par des complications bruyantes (choc septique, insuffisance cardiaque aiguë, troubles neurologiques). Dans une étude récente portant sur 228 patients hospitalisés en réanimation pour EI, les événements neurologiques représentaient la complication la plus fréquente qui était présente chez 37 % des patients, suivie de l’insuffisance cardiaque congestive chez 28 % des patients et du choc septique chez 26 % des patients [4]. Lorsque l’EI complique l’évolution d’un patient déjà hospitalisé en réanimation, les manifestations peuvent être plus discrètes ou intriquées avec les différentes pathologies et défaillances viscérales dues à d’autres causes. À l’aide de données cliniques et microbiologiques (ces dernières n’étant souvent pas connues d’emblée), il est possible de distinguer des situations de forte ou au contraire de faible probabilité d’endocardite [9].

Le diagnostic peut être considéré comme certain avant le résultat des hémocultures lorsqu’il existe un souffle de régurgitation récent associé à une cardiopathie prédisposante, de la fièvre et des manifestations vasculaires emboliques (quel que soit le territoire). La probabilité est très forte devant un sepsis sévère ou un choc septique associé à un purpura nécrotique des extrémités, à des pétéchies conjonctivales et à des manifestations emboliques (notamment neurologiques), ou à des complications neurologiques à type d’hémorragie cérébrale ou méningée. Dans ce cas, la responsabilité d’un Staphylococcus aureus est vraisemblable. À cet égard, la présence de cocci à Gram positif dans le liquide céphalorachidien en dehors de tout contexte neurochirurgical doit faire évoquer la possibilité d’une endocardite. Enfin, chez un toxicomane intraveineux, un état septique associé à des opacités pulmonaires rend très probable le diagnostic d’endocardite droite, surtout si les hémocultures sont positives.

En dehors des situations précédentes, la probabilité d’une EI est suffisamment élevée pour justifier l’échocardiographie dans quatre situations : fièvre chez un patient ayant une prothèse valvulaire ; septicémie primaire (sans foyer identifié) à streptocoques viridans ou à Streptococcus gallolyticus ; persistance de la fièvre après 72h et surtout d’hémocultures positives après 48h d’un traitement antibiotique bien conduit (choix des molécules, posologies et modalités d’administration adéquats) au décours d’une septicémie communautaire à Staphylococcus aureus [10] ; septicémie sur cathéter, à titre systématique [11], en cas de persistance d’hémocultures positives après 48 à 72h de traitement antibiotique adéquat et l’ablation du cathéter, ou en cas de valvulopathie sous-jacente, ou en présence d’une localisation infectieuse secondaire [12].

Les situations de très faible probabilité d’endocardite sont : les septicémies à bacilles à Gram négatif en l’absence de prothèse valvulaire, quel qu’en soit le foyer d’origine (EI sur valves natives liées à ces micro-organismes exceptionnelles, même en présence d’une cardiopathie prédisposante) ; une fièvre d’origine indéterminée chez un malade de réanimation.

Dans une étude portant sur 500 demandes d’ETT pour présomption d’EI (hors réanimation), les auteurs ont évalué cinq critères cliniques simples : présence d’une prothèse valvulaire, accès veineux central, toxicomanie intraveineuse, complication embolique et hémocultures positives. L’absence de tous ces critères indiquait une probabilité nulle de trouver un aspect d’EI à l’ETT. La proportion d’examens échocardiographiques positifs était de 14, 40 et 46 % selon qu’il existait un, deux ou au moins trois critères [13].

Les indications chirurgicales en phase active d’infection, c’est-à-dire celle pendant laquelle l’antibiothérapie est administrée, sont devenues plus fréquentes depuis quelques années. En effet, près d’un patient sur deux est maintenant opéré avant la fin de son traitement antimicrobien [1, 14, 15 and 16]. Cet essor de la chirurgie cardiaque précoce peut être expliqué par les progrès des techniques chirurgicales, les résultats des nombreux travaux en faveur d’un traitement plus agressif, mais aussi peut-être par un taux plus important de formes cliniques compliquées liées à des germes plus virulents. Les changements épidémiologiques et du traitement de l’EI ne s’accompagnent pas d’une modification importante de la mortalité qui reste élevée, avec un taux d’événements à 6 mois d’environ 25 % [17]. Les deux causes principales de décès restent l’insuffisance cardiaque sévère secondaire aux dégâts valvulaires et périvalvulaires, et les complications neurologiques liées surtout aux embolies cérébrales septiques. L’analyse des résultats de la chirurgie comparés à ceux du traitement médical seul fait apparaître une supériorité de la chirurgie dans la plupart des études [4, 18]. Pour autant, tous les malades atteints d’EI ne doivent évidemment pas être opérés.