Marche en équin idiopathique
Brièveté congénitale du tendon d’Achille
La marche sur la pointe des pieds (ou marche en équin) est un trouble relativement fréquent de l’enfant. On peut distinguer d’emblée le trouble temporaire pendant les premiers mois qui suivent l’acquisition de la marche du trouble permanent et durable qui doit faire rechercher une cause neurologique ou neuromusculaire. C’est pourquoi tout enfant vu en consultation pour ce symptôme doit être examiné avec rigueur, sans hésiter à solliciter un avis neuropédiatrique. En effet, ce diagnostic de démarche en équin idiopathique est un diagnostic d’exclusion [1].
Examen clinique
Il faut préciser la nature et les circonstances de survenue. Habituellement, ce type de démarche commence dès l’acquisition de la marche (qui se fait souvent dès l’âge de 1 an) et concerne les deux pieds ; parfois ce symptôme est intermittent, le plus souvent il est permanent. Souvent il disparaît lorsque l’enfant se tient debout au repos, et parfois il persiste. On vérifie qu’il n’y a pas eu d’intervalle entre l’acquisition de la marche et l’apparition secondaire de ce trouble (cela orienterait très rapidement vers une étiologie neuromusculaire). On recherche des signes associés : chutes inexpliquées, troubles de la vue ou de l’audition, convulsions, irritabilité anormale. Il faut préciser le déroulement de la grossesse, les circonstances de l’accouchement, le terme, le poids de naissance et l’existence éventuelle d’une souffrance fœtale aiguë.
L’examen commence par l’observation de la marche et, chez un jeune enfant, il est commode de lui demander de transporter un objet de façon symétrique avec les deux mains pour essayer d’obtenir une marche naturelle. En effet, si on lui demande de marcher, il va s’appliquer ou faire le « clown ». Il faut bien regarder si les genoux restent fléchis ou si au contraire ils se mettent en extension, voire en recurvatum lors de la marche.
L’examen orthopédique comporte l’étude des mobilités articulaires avec en particulier l’étude de la dorsiflexion du pied en flexion du genou pour tester la longueur du muscle soléaire, puis en extension du genou pour identifier une éventuelle participation des gastrocnémiens (en pratique bien rare). La forme des pieds en charge doit être analysée pour rechercher un pied plat valgus qui pourrait être la conséquence de la brièveté du triceps. La trophicité des membres inférieurs est évaluée par la recherche d’une amyotrophie ou, au contraire, d’une hypertrophie des mollets. L’examen doit se poursuivre avec l’étude du rachis et des membres supérieurs. L’examen neurologique est fondamental, à la recherche d’une hypertonie musculaire principalement sur les triceps mais aussi sur les ischiojambiers, voire les adducteurs de hanche. On doit rechercher un signe de Babinski, étudier les réflexes ostéotendineux, rechercher une fatigabilité lors des manœuvres d’accroupissement (signe de Gowers). L’examen général permet d’étudier le poids, la taille, de rechercher un syndrome dysmorphique et de préciser le comportement de l’enfant à la recherche de signes d’instabilité psychomotrice aussi bien à la maison qu’à l’école.
Il ne faut pas oublier de rechercher des signes de dysraphisme spinal : problèmes urinaires, constipation, anomalies cutanées dans la région lombosacrée sous forme d’angiome plan, de fossette, de touffe de poils, de lipome.
Examens complémentaires
Les radiographies standard ont peu d’intérêt, sauf en cas d’équin unilatéral avec une sensation clinique de butoir lorsqu’on essaye de corriger l’équin. Cela pourrait être en rapport avec une exostose tibiale inférieure limitant le mouvement mécanique de dorsiflexion de la cheville : c’est une cause exceptionnelle.
L’imagerie par résonance magnétique est utile en cas de troubles neurologiques central ou périphérique et si l’on suspecte un dysraphisme spinal.
Le dosage des enzymes musculaires est fait en cas de suspicion de myopathie.
L’étude électrophysiologique, difficile à interpréter chez le petit enfant, est utile si on suspecte une neuropathie : ce sera au spécialiste neuropédiatre ou à l’orthopédiste pédiatre d’en décider.
Diagnostic différentiel
États dits « physiologiques »
Ils correspondent peut-être à une immaturité du système neuromusculaire du jeune enfant au moment ou peu après l’acquisition de la marche. Il s’agit d’un trouble temporaire de la marche qui disparaît spontanément en 3 à 6 mois. Il faut donc faire un bon examen général, un examen neurologique, rassurer les parents et revoir l’enfant quelques mois plus tard pour s’assurer de la disparition des troubles.
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