Chapitre 14 Dysurie

J.M. Hervé

La vessie doit contenir sans faiblesse et se vider sans effort.

DIAGNOSTIC

Interrogatoire

Critères objectifs

Bilan étiologique

ÉTIOLOGIE ET TRAITEMENT

Causes mécaniques

Causes neurologiques

Causes iatrogènes

Le vieil aphorisme urologique reproduit en exergue de ce chapitre, par sa deuxième proposition, résume la définition de la dysurie : la difficulté à émettre des urines au cours de la miction.

Ce symptôme s’inscrit dans une palette de pathologies très variées, dominées par les étiologies obstructives cervicoprostatiques et urétrales bénignes et tumorales, où l’on retrouve aussi les maladies neurologiques avec retentissement vésicosphinctérien, mais encore la lithiase et les malformations de l’appareil urinaire, sans oublier les « mauvais voisinages » digestif et gynécologique.

DIAGNOSTIC

Interrogatoire

Il est essentiel. La diversité des manifestations dysuriques est liée certes aux modifications du jet urinaire, mais aussi à la sévérité du retentissement d’amont, plus particulièrement vésical, le défaut de vidange pouvant être minime ou maximum avec la rétention aiguë ou chronique des urines.

Ainsi, l’interrogatoire doit porter sur le jet urinaire et le retentissement vésical.

Jet urinaire

Le jet urinaire concerne :

– la difficulté à débuter la miction, autrement dit l’attente des premières gouttes, le fait de pousser pour obtenir un jet urinaire ;

– la vigueur, la faiblesse ou la lenteur du jet urinaire une fois la miction amorcée ;

– la fin de la miction, nette ou en saccades, le fait de pousser pour finir de vider la vessie, la présence de gouttes retardataires une fois la miction terminée.

Retentissement vésical

La fréquence excessive des mictions, ou pollakiurie, se définit par des intervalles mictionnels diurnes de moins de 2 heures, et par la nécessité nocturne de se lever liée à un besoin d’uriner pendant le temps de sommeil (qu’il faut évaluer).

Ce symptôme peut être dû à la mauvaise vidange vésicale, la vessie se remplissant d’autant plus vite qu’elle n’est pas vide après la miction, d’où le raccourcissement des intervalles entre chaque miction. Il peut également être le témoin d’une irritation vésicale comme dans les cystites, par exemple, ou d’une polyurie comme dans le diabète mal équilibré, voire de troubles du sommeil expliquant une pollakiurie nocturne, sans pour autant de ralentissement à l’évacuation urinaire.

La sensation de vidange incomplète de la vessie après la miction peut se résoudre, selon l’intensité, par la miction en deux temps (nécessité de retourner uriner dans les minutes qui suivent la miction), et au maximum par la rétention aiguë complète des urines, qui se traduit par l’impossibilité douloureuse d’uriner à vessie pleine (différente de l’anurie qui se définit par l’absence d’urine dans la vessie).

La rétention vésicale chronique, indolore, est souvent marquée, en cas de distension vésicale, voire urétérorénale, par des pertes insensibles d’urine de l’incontinence par regorgement et son cortège symptomatique lié à une éventuelle insuffisance rénale secondaire, parfois majeure, voire terminale.

Critères objectifs

Outre les données de l’interrogatoire par essence subjectives tant dans le « déclaré » du patient (et de son conjoint ou conjointe) que de « l’entendu » par le médecin, il convient d’assurer les données aussi objectivement que possible dans la perspective d’un traitement optimal.

Questionnaire IPSS validé

Il n’est pas toujours d’un usage aisé dans la pratique quotidienne, son utilité tient surtout dans l’évaluation comparative de l’efficacité du traitement (surtout utilisé dans les protocoles d’évaluation de nouveaux traitements).

Débimétrie mictionnelle

Le patient urine dans des toilettes équipées d’un appareil qui établit la courbe du volume émis en fonction du temps, ce qui permet de situer le patient par rapport aux abaques. Globalement le débit maximum doit être inférieur à 10 mL/s pour un volume émis supérieur à 150 mL pour déclarer la dysurie effective.

Échographie postmictionnelle

Son but est d’évaluer le résidu postmictionnel et donc le retentissement vésical de la dysurie. Cet examen doit être réalisé dans des conditions physiologiques, à savoir avec un besoin « normal » d’uriner, et non pas à vessie ultra-remplie chez un patient à qui aura été demandé de boire plus que de raison, qu’on aura fait attendre la vessie douloureusement distendue et donc incapable physiologiquement de se vider normalement en une fois. Dans des conditions physiologiques, le résidu ne doit pas dépasser 50 mL pour être considéré comme normal. Au delà, la présence d’un résidu supra-physiologique est témoin du retentissement vésical de la dysurie. Les signes associés sont l’épaississement de la paroi vésicale en raison de l’hypertrophie musculaire du détrusor induite par le travail contractile d’expulsion contre l’obstacle, la présence de diverticules vésicaux, témoignant de l’ancienneté et de la gravité du retentissement vésical (en dehors des diverticules congénitaux), ou plus rarement la présence de calculs de stase dans la vessie, voire de dilatation rénale bilatérale quand l’obstacle est majeur et chronique.

Bilan urodynamique (cystomanométrie)

Il peut également être proposé dans certaines circonstances pour l’exploration de la miction et donc de la dysurie, notamment dans les pathologies neurologiques type Parkinson, pour lesquelles il faut faire la part des choses entre dysurie obstructive cervicoprostatique et dysurie par hypertonie du col vésical avec pollakiurie par hyperactivité vésicale.

Bilan étiologique

Compte tenu de la diversité des étiologies de la dysurie, il faut s’appuyer sur l’interrogatoire et l’examen clinique qui permettent d’orienter les examens complémentaires.

Interrogatoire

L’interrogatoire s’attache à préciser :

– circonstances de survenue ;

– ancienneté et l’évolutivité des troubles mictionnels ;

– mode de vie ;

– antécédents médicaux et chirurgicaux ;

– prise de médicaments ;

– infections urinaires ou urétrales même anciennes ;

– notion de sondage vésical ;

– contexte traumatique, viral, etc.

Examen clinique

L’examen clinique comporte :

– palpation des aires rénales (fosses lombaires) ;

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