Chapitre 4 Dépistage du Cancer du Sein

N. Chopin, A. Rafii, C. Chapron, D. Querleu

ÉPIDÉMIOLOGIE

DÉPISTAGE

Techniques de dépistage

Dépistage en France

ÉPIDÉMIOLOGIE

Le cancer du sein est le plus fréquent de tous les cancers de la femme dans les pays industrialisés. En France, environ 42 000 nouveaux cas ont été diagnostiqués en 2000, ce qui représente pratiquement un doublement en vingt ans (21 200 cas en 1980). Son taux brut d’incidence annuel est de 138 pour 100 000 femmes. Le cancer du sein représente 36 % de l’ensemble des cancers féminins. L’âge médian est de 61 ans au moment du diagnostic. Rare avant 30 ans, son incidence augmente et connaît un pic entre 60 et 69 ans. Elle diminue après 80 ans. En France, le cancer du sein est la première cause de mortalité par cancer chez la femme. La mortalité demeure globalement stable, avec environ 11 000 décès en 2000 (8 600 en 1980), du fait tant d’un diagnostic plus précoce, grâce au dépistage, que des progrès thérapeutiques (Tableau I et Fig. 1).

Tableau IIncidence annuelle du cancer du sein en France métropolitaine.

Figure 1 Incidence et mortalité du cancer du sein en France.

DÉPISTAGE

Techniques de dépistage

La définition du dépistage est de réduire la gravité de la maladie et/ou d’en améliorer l’évolution en diagnostiquant des lésions à des stades les plus précoces possibles. Sa mise en œuvre nécessite d’utiliser un examen :

– économiquement viable ;

– simple et acceptable pour la population ;

– reproductible ;

– fiable.

Et ce afin de réduire la gravité de la maladie et/ou d’en améliorer l’évolution en diagnostiquant des lésions à des stades les plus précoces possibles.

La plupart des études épidémiologiques ont montré l’importance du diagnostic précoce en matière de cancer du sein : lorsque la taille de la tumeur est inférieure à 1 cm, sans envahissement ganglionnaire, les chances de survie à 5 ans sont d’au moins 90 %, alors qu’elles sont inférieures à 55 % en cas d’atteinte ganglionnaire (plus de trois ganglions envahis). La mammographie peut dépister lésions tumorales à partir d’une taille moyenne de 5 mm (avec des variations importantes selon la situation de la lésion et la densité mammaire), tandis que la palpation ne dépiste en moyenne que des tumeurs de plus de 1 cm (correspondant en moyenne à huit ans d’évolution). Il existe une corrélation nette entre en la taille tumorale et le risque d’extension métastatique puisqu’on estime qu’environ 50 % des tumeurs de plus de trois cm sont déjà métastatiques.

Ainsi l’examen clé dans le cadre du cancer du sein est la mammographie. En effet si l’autopalpation mammaire et l’examen clinique ont l’avantage de la simplicité et doivent être enseignés et pratiqués, leur efficacité en terme de dépistage est relativement faible. L’échographie est également insuffisamment performante dans le dépistage de petits cancers pour être utilisée. Au contraire, la mammographie correspond à un examen de bonne rentabilité en terme de dépistage c’est-à-dire de bonne sensibilité, spécificité et valeurs prédictives positives et négatives. De plus, elle permet de diagnostiquer des lésions malignes non encore invasives (carcinome in situ) en mettant en évidence en particulier des microcalcifications mammaires, dont le pronostic est excellent après traitement. Sous l’effet du dépistage par mammographie, une réduction d’environ 30 % de la mortalité par cancer mammaire après 7 à 9 ans de suivi est clairement démontrée.

Dépistage en France

En matière de dépistage de cancer du sein, deux systèmes coexistent en France :

– le dépistage individuel. Il a comme inconvénient d’avoir un bénéfice mal évaluable en terme de santé publique. Son coût, ses performances ainsi que le potentiel de surcoût inhérent à d’éventuels surdiagnostics est mal évalué ;

– le dépistage organisé dont la pratique a été généralisée au niveau national depuis 2004 et qui constitue une mesure phare du plan Cancer 2003 consiste à proposer à une population de patientes entre 50 et 74 ans un test de dépistage mammographique visant à sélectionner celles qui ont des signes suspects justifiant d’éventuelles investigations complémentaires. Les patientes sont ainsi convoquées par courrier pour réaliser leur examen. II est pris en charge à 100 % et est effectué chez un radiologue agréé du choix de la patiente. Ce dépistage répond à des normes de qualité prédéfinies : mammographes agréés et régulièrement contrôlés par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), radiologues qualifiés justifiant de la lecture d’au moins 500 mammographies par an. Tout cliché négatif est relu par un second radiologue. En cas de positivité, un bilan diagnostic doit être réalisé pour confirmation anatomopathologique. Le compte rendu doit être exprimé selon la classification ACR (modifiée par l’Anaes) avec la suite de la conduite à tenir (Tableau II).

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