Le syndrome aortique correspond à la survenue d’une « douleur aortique » chez un patient hypertendu, et ce quelle que soit la pathologie aortique aiguë en cause [9]. La « douleur aortique » correspond à une douleur précordiale ou interscapulaire, brutale, intense, en règle d’emblée maximale, pulsatile ou à type de déchirement, et migratrice [9]. Le diagnostic de pathologie aiguë de l’aorte est facilement évoqué lorsque la douleur thoracique est au premier plan, ce qui concerne plus de 70 % des patients [8]. Celle-ci est volontiers antérieure en cas de pathologie de l’aorte ascendante et plutôt dorsale lorsque l’aorte thoracique descendante est concernée. Le caractère migrateur de la douleur est très évocateur d’une dissection de l’aorte, mais manque souvent [8]. La douleur thoracique peut rester au second plan derrière un état de choc concomitant [8], ou plus rarement une ischémie aiguë par atteinte d’une collatérale de l’aorte voire la compression d’un organe de voisinage (Figure 11-3).

L’état de choc est présent dans environ 8 % des dissections aortiques, et dans 95 % des cas, il complique une dissection de l’aorte ascendante [8]. Dans ce cas, l’état de choc peut être obstructif par tamponnade liée à un hémopéricarde. S’il s’agit d’une dissection aortique, l’état de choc peut aussi être cardiogénique par nécrose myocardique (défaut de perfusion coronaire) ou insuffisance aortique aiguë (dilatation de l’anneau aortique, dissection étendue à une cusp aortique, protrusion du flap dans l’orifice valvulaire aortique). Plus rarement, l’état de choc peut être lié à une hémorragie aiguë par extravasation de sang dans le médiastin ou l’espace pleural (gauche plus que droit) en cas de fissuration ou rupture de la paroi aortique contenue par les organes de voisinage (Figure 11-4).

Le diagnostic doit être rapide et fiable afin d’éviter une rupture pariétale mortelle et un faux résultat positif ou négatif aux conséquences catastrophiques dans ce contexte. L’ETT peut être proposée en première intention, surtout chez les patients en ventilation spontanée [1]. En effet, en cas de choc, la dissection touche probablement l’aorte ascendante [8], et le manque de sensibilité de l’ETT concerne principalement les lésions de l’aorte descendante [10]. De plus, l’ETT est l’examen le plus rapide à réaliser au lit du patient instable et elle ne pose pas de problème de tolérance, à la différence de l’ETO dans ce contexte [4]. L’ETT s’attache principalement à mettre en évidence des signes d’extravasation sanguine (hémopéricarde) sans chercher à caractériser la lésion aortique responsable. Cela suffit en règle à emporter la décision chirurgicale et permet de gagner un temps précieux. L’ETO n’est réalisée qu’après induction anesthésique, au bloc opératoire, afin d’éviter les à-coups tensionnels et de pouvoir tenter un geste chirurgical de sauvetage en cas d’aggravation brutale (Figure 11-5). L’examen permet alors de préciser la cause du syndrome aortique aigu, sa localisation anatomique exacte et son extension, l’atteinte ou le respect de la valve aortique, et guide ainsi la stratégie chirurgicale [3]. Lorsque l’ETT élimine un hémopéricarde compressif mais n’identifie pas de pathologie de l’aorte ascendante, l’ETO est généralement réalisée après avoir placé le patient choqué sous ventilation mécanique (Figure 11-5). L’ETO permet alors d’identifier la lésion de l’aorte ascendante responsable du choc, ou plus rarement la pathologie de l’aorte descendante compliquée d’extravasation. Parfois, elle redressera le diagnostic clinique de syndrome aortique aigu en identifiant le mécanisme voire la cause de l’état de choc [11], notamment lorsque la suspicion clinique de pathologie aortique aiguë est faible [7]. Lorsque l’ETO n’est pas disponible, la décision de réaliser une tomodensitométrie (TDM) avec injection de produit de contraste est à mettre en balance avec les risques inhérents au transport d’un patient choqué. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a des contraintes logistiques qui sont rédhibitoires dans ce contexte clinique [1, 6]. Aucun de ces deux examens n’oriente sur la cause du choc.

Il faut distinguer le diagnostic du mécanisme du choc et celui de la pathologie causale (Tableau 11-1). L’ETT est déterminante lorsqu’elle montre un hémopéricarde, car elle attribue l’état de choc à une pathologie aiguë de l’aorte ascendante (Figure 11-6). De même, la constatation d’une insuffisance aortique associée à une dilatation de l’aorte ascendante est très évocatrice dans ce contexte, une fuite massive pouvant contribuer à l’état de choc (Figure 11-6). Une anomalie de contraction régionale étendue du ventricule gauche peut aussi être à l’origine de l’état de choc par dissection aortique étendue aux coronaires, obstruction de l’ostium coronaire par le flap intimal, ou collapsus du vrai chenal par le faux chenal en diastole [3]. Dans ce cas, la distinction avec un IDM requiert l’identification d’une dissection de l’aorte ascendante. La pathologie aiguë de l’aorte thoracique descendante est exceptionnellement compliquée d’état de choc [8]. Celui-ci survient principalement en cas d’extravasation de sang dans le médiastin ou la plèvre (gauche plus que droite) à partir d’une lésion de l’aorte horizontale ou descendante (Figure 11-4). Dans ce cas précis, l’ETO est indispensable pour identifier l’hémomédiastin [12] et la pathologie responsable, car la performance diagnostique de l’ETT sur l’aorte thoracique descendante est insuffisante [10].

Dans une méta-analyse récente, la précision diagnostique de l’ETO multiplan est proche de celle de la TDM hélicoïdale et de l’IRM pour identifier une dissection de l’aorte thoracique [13]. La sensibilité et la spécificité de ces examens sont au moins de 98 % et 95 % respectivement [13]. Bien que l’ETT ne soit pas considérée comme une modalité d’imagerie de référence pour le diagnostic de dissection aortique [7], elle est incontournable pour orienter le diagnostic étiologique et donc le traitement des patients se présentant en état de choc dans un contexte de douleur thoracique (Figure 11-1). En effet, la dissection aortique aiguë peut être diagnostiquée aussi bien en ETT qu’en ETO lorsqu’elle touche l’aorte ascendante, si la qualité d’image le permet. En revanche, l’hématome de paroi et l’ulcère athéromateux qui touchent préférentiellement l’aorte thoracique descendante ne sont correctement identifiés qu’en ETO [1]. La pathologie anévrismale compliquée de l’aorte thoracique est plus rare.