Chapitre 13 Diabète

A. Grimaldi

Le diabète, c’est la conspiration du silence.

DÉFINITION

DIAGNOSTIC

Circonstances de découverte et conduite pratique

Examens complémentaires

COMPLICATIONS

Microangiopathie

Macroangiopathie

En pratique, que retenir ?

TRAITEMENT

Diabète de type 1

Diabète de type 2

Situations particulières

Rôle du patient

CONCLUSION

DÉFINITION

Contrairement à ce que l’on pense souvent, la définition du diabète n’a pas changé, ni dans sa conception, ni dans sa norme. On définit toujours le diabète par le niveau d’hyperglycémie comportant un risque de complication spécifique : la microangiopathie diabétique, et plus précisément la rétinopathie diabétique. Ce seuil est toujours fixé à une glycémie supérieure ou égale à 2 g/L à la deuxième heure d’une hyperglycémie provoquée orale. Ce qui a été modifié, ce sont les conditions de dépistage du diabète. Autrefois, on proposait de le réaliser en deux temps avec une présélection par le dosage de la glycémie à jeun. Lorsque la glycémie à jeun était supérieure ou égale à 1,40 g/L, on considérait qu’il n’y avait pas lieu de faire une hyperglycémie provoquée orale car elle aurait pratiquement toujours confirmé l’existence d’une glycémie à la deuxième heure de l’hyperglycémie provoquée par voie orale supérieure ou égale à 2 g/L. Lorsque la glycémie à jeun était inférieure à 1,40 g/L, on conseillait de faire une hyperglycémie provoquée orale.

Face à l’épidémie de diabète de type 2 et au caractère longtemps asymptomatique de la maladie justifiant un dépistage par une technique simple universelle, il a été proposé de ne plus recourir à l’hyperglycémie provoquée orale en dehors de cas particuliers, et de définir désormais le diabète par deux glycémies à jeun supérieures ou égales à 1,26 g/L (7 mmol/L). Ce faisant, le nombre de diabétiques ne se trouve pas modifié, avec cependant un certain nombre de discordances selon la méthode diagnostique : 20 % environ des patients déclarés diabétiques par le dosage de la glycémie à jeun ne le seraient pas par l’hyperglycémie provoquée, et à l’inverse 20 % des patients reconnus comme diabétiques par l’hyperglycémie provoquée ne le sont pas par le dosage de la glycémie à jeun. Par ailleurs, on a défini l’hyperglycémie à jeun modérée pour les glycémies comprises entre 1,10 et 1,26 g/L. Cette hyperglycémie modérée à jeun ne comporte pas en soi de risque de microangiopathie, mais elle est un facteur de risque de macroangiopathie et surtout elle est un facteur de risque majeur de survenue ultérieure d’un diabète et justifie donc la mise en place de mesures préventives et d’une surveillance régulière.

De manière pragmatique, il serait tentant de définir le diabète par une HbA1c élevée supérieure à 6 %. En effet, plusieurs études ont montré de manière convergente que le risque de microangiopathie diabétique apparaît pour une HbA1c supérieure à 6 % avec une corrélation exponentielle (30 % de risque en plus par point supplémentaire d’HbA1c). Si cette décision n’est pas prise à l’échelle internationale, c’est que le dosage d’HbA1c reste imparfaitement standardisé (environ 20 % des dosages réalisés en France ne sont pas fiables) et surtout parce que le dosage de l’HbA1c reste un examen inaccessible à de nombreux pays en voie de développement.

En conclusion, pour évaluer le risque de diabète, de microangiopathie, de macroangiopathie, il n’y a pas lieu de demander une hyperglycémie provoquée orale mais un bilan à jeun comprenant le dosage de la glycémie, de l’HbA1c, du cholestérol, des triglycérides, et du HDL-cholestérol.

DIAGNOSTIC

Circonstances de découverte et conduite pratique

Le diagnostic de diabète peut être fait dans trois circonstances :

– l’existence d’un syndrome polyuropolydipsique s’accompagnant en général d’un amaigrissement contrastant avec un appétit conservé ;

– la survenue d’une complication de micro ou de macroangiopathie. Lorsqu’il s’agit d’une complication de microangiopathie, on peut alors estimer que le diabète existe de façon méconnue depuis 5 à 10 ans. En réalité, on retrouve souvent des dosages antérieurs de glycémie élevée passés inaperçus ou « oubliés » par le patient ;

– enfin, très souvent en France, le diabète est découvert lors d’un examen systématique.

Lors de la découverte d’un diabète, le médecin praticien doit se poser les questions suivantes.

Existe-t-il une urgence justifiant une hospitalisation ?

L’hospitalisation est justifiée :

– s’il existe une cétose ou une hyperosmolarité (hyperglycémie importante avec déshydratation) ;

– s’il existe un contexte septique ou un accident vasculaire aigu, ou enfin s’il existe une plaie du pied.

Quelle est l’étiologie de ce diabète ?

En faveur du diabète de type 1, on retiendra :

– l’âge de survenue avant 20 ans ;

– l’amaigrissement important avant l’apparition du diabète ;

– l’existence d’une cétonurie ;

– l’existence d’antécédents familiaux de maladie auto-immune en sachant toutefois qu’on ne retrouve une hérédité familiale de diabète de type 1 qu’une fois sur 10.

En faveur du diabète de type 2, on retiendra le phénotype caractéristique :

– survenue après 40 ans et même plus fréquemment après 50 ans ;

– existence d’une hypertension artérielle ou d’une dyslipidémie caractéristique (triglycérides augmentés, HDL-cholestérol bas) associée au diabète ;

– existence d’une obésité androïde avec un périmètre abdominal supérieur à 90 chez la femme et supérieur à 100 cm chez l’homme ;

– existence d’un surpoids avec un index de masse corporelle supérieur à 25 kg/m² ou d’une obésité avec index de masse corporelle supérieur ou égal à 30 kg/m² ;

– découverte d’un diabète à l’occasion d’un examen systématique ou d’une complication ;

– existence d’une hérédité familiale retrouvée dans 30 à 50 % des cas.

Dans les situations intermédiaires, ni 1 ni 2, on peut être amené à rechercher une étiologie. Après avoir éliminé un diabète de type 1 lent (dosage des anticorps anti-GAD et anti-IA2) on recherche en particulier un diabète pancréatique (cancer du pancréas, pancréatite chronique, hémochromatose) ou endocrinien (Cushing) ou médicamenteux (corticoïdes) ou génétique (diabète MODY, diabète mitochondrial).

Examens complémentaires

En cas de diabète de type 1 ou de type 2 typique, aucun examen complémentaire à visée étiologique ne doit être demandé (ni évaluation de l’insulinosécrétion, ni marqueurs génétiques, ni imagerie pancréatique).

Cependant, en cas de diabète de type 2, il faut réaliser d’emblée un bilan systématique à la recherche d’autres facteurs de risques cardiovasculaires et d’éventuelles complications du diabète, dans l’immense majorité des cas asymptomatiques : prise de la pression artérielle, examen podologique, bilan lipidique, examen du fond d’œil, électrocardiogramme. L’électromyogramme ne fait pas partie du bilan initial et de surveillance d’un diabétique. Un écho-Doppler des troncs supra-aortiques ne doit être demandé qu’en cas de risque cardiovasculaire élevé. Une échographie Doppler des artères membres inférieurs ne doit être prescrite qu’en cas de doute clinique et/ou si la mesure de la pression artérielle systolique au lit du patient, à l’aide d’une sonde doppler, montre un rapport pression à la cheville/pression au bras (PPS) < 0,9 ou > 1,30. De même, la recherche d’une ischémie myocardique silencieuse ne devrait être demandée qu’en cas de doute clinique ou de risque cardiovasculaire élevé (c’est-à-dire personne diabétique âgée de plus de 50 ans ou ayant plus de 20 ans de diabète et présentant deux facteurs de risque associés au diabète).

COMPLICATIONS

La survenue des complications du diabète est corrélée à l’équilibre glycémique tel qu’on peut le mesurer par le dosage de l’HbA1c. À un point d’HbA1c en plus, correspond 30 % de risque d’apparition ou d’aggravation de rétinopathie, de néphropathie, de neuropathie et d’artérite distale. Un point d’HbA1c en plus majore le risque de survenue d’infarctus du myocarde de 10 à 15 %. Le risque de macroangiopathie est plus fortement corrélé à l’hypertension artérielle, à la dyslipidémie, au tabagisme, à l’hérédité familiale qu’à l’hyperglycémie qui est surtout un facteur aggravant.

Les complications du diabète doivent être systématiquement dépistées, traitées et surveillées, car elles sont le plus souvent symptomatiques. On distingue classiquement la microangiopathie et la macroangiopathie.

Microangiopathie

Elle associe la rétinopathie, la néphropathie et la neuropathie diabétiques.

Rétinopathie diabétique

Tant que la macula n’est pas touchée, il n’y a aucun symptôme d’alerte. Il faut donc que le malade bénéficie d’un examen du fond d’œil à la lampe à fente ou d’une rétinographie tous les ans. Toutefois, si l’HbA1c est inférieure à 6,5 %, si la pression artérielle est inférieure à 130/80 mmHg, on peut considérer qu’une surveillance du fond d’œil tous les 2 ou 3 ans est suffisante.

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