La question du diagnostic est celle qui m’a le plus frappé au début de ma pratique. En effet, sur la base de recherches comparatives sur les communications intrafamiliales dans divers types de troubles psychopathologiques (familles comportant un membre schizophrène, borderline, ou déprimé, etc.), j’ai pu mettre en évidence certaines caractéristiques relativement spécifiques de chacune de ces catégories diagnostiques. Par la suite, j’ai constaté que ces observations, transposées dans le cadre de la relation patient – thérapeute, permettaient un diagnostic extrêmement précoce, surtout lorsque l’entretien était fondé sur une écoute psychanalytique du patient. Cela signifie qu’un regard systémique portant sur une relation psychanalytique offre un outil diagnostique précoce incomparable par sa qualité et sa fiabilité.

Mon intérêt pour le dispositif et le cadre thérapeutique est, là encore, essentiellement fondé sur des bases empiriques.

Dans mon service, d’orientation psychanalytique, nous examinions et traitions toutes les catégories diagnostiques, allant des patients les plus graves aux patients les plus légers, ce qui nous conduisait automatiquement à envisager différentes formes de stratégies thérapeutiques. Ainsi, nous avions été amenés à nous intéresser à différentes approches thérapeutiques selon les problèmes des patients : familiale, groupale, individuelle en face à face ou divan – fauteuil.

Par la force des choses, cette situation nous obligeait à confronter les différentes approches, et certains collègues s’efforçaient d’adopter une stratégie « systémique » lorsqu’ils avaient affaire à une famille ou à un réseau thérapeutique, une stratégie plus psychanalytique lorsqu’ils se trouvaient dans une relation individuelle. En bref, cette situation poussait à une souplesse théorique et à une forme d’éclectisme thérapeutique qui n’était pas sans poser problème. Cela m’a poussé à développer un modèle de référence unique permettant de donner une certaine cohérence à ces pratiques. Et c’est un regard systémique portant sur les différentes pratiques inspirées de la psychanalyse qui m’a fourni la clé de ce modèle en me contraignant à m’intéresser de près aux rapports entre l’acte et la pensée, entre le réel et l’imaginaire, entre le réel et le fantasme.

C’est ainsi que j’ai pu mesurer l’impact du cadre temporel ou spatial ou du nombre de participants (groupes) sur le déroulement des psychothérapies. Par exemple, l’intensité des échanges émotionnels varie selon qu’un traitement est limité ou non dans le temps, en face à face ou en « divan – fauteuil ». Cela me confrontait clairement au fait que des dispositifs différents conditionnent des processus différents.

À chaque fois, la dynamique transférentielle varie, et la connaissance de ces phénomènes permet de choisir le traitement le plus efficace, tout en se référant clairement à la théorie psychanalytique. Ainsi, selon cette conception, les traitements les plus brefs sont ceux pour qui le cadre choisi est le mieux adapté à la problématique du patient.

On sait qu’en psychanalyse on est attentif à la question des rapports transfert – contre-transfert. Il s’agit principalement de savoir ce que le patient et le psychanalyste vivent, ressentent, imaginent, fantasment à l’intérieur de la relation psychanalytique. On ne s’intéresse guère à ce que l’un et l’autre font dans ladite relation, à savoir les interactions. En ce qui me concerne, le simple fait d’avoir perçu l’intérêt de l’approche systémique pour un diagnostic précoce et fiable (voir plus haut) m’avait amené, de manière de plus en plus précise, à m’intéresser au point de rencontre entre la théorie systémique et la théorie psychanalytique. L’idée centrale était que psychanalystes et systémiciens s’intéressent à la même question, à savoir la relation patient – thérapeute. Mon hypothèse était que, si ces deux théories (psychanalytique et systémique) s’intéressent au même objet, il devait y avoir obligatoirement des ponts possibles entre l’une et l’autre. Ainsi, cette hypothèse fut au centre d’une approche empirico-théorique articulant diagnostic, changement psychique et approche thérapeutique.

Au fil des années, en affinant ma connaissance des processus psychiques, je me suis de plus en plus intéressé aux caractéristiques des différentes organisations de personnalité pour en arriver à considérer les symptômes conduisant le patient à la consultation non plus comme le simple reflet d’un conflit interne, mais comme le résultat d’une rupture de l’équilibre psychosomatique global de la personnalité. Cela permettait de définir clairement la meilleure approche psychothérapique ou thérapeutique au sens large. Cette approche, fondée sur l’analyse du transfert précoce du patient lié à son fonctionnement psychique, permet de définir la nature du traitement susceptible de produire les changements psychiques souhaitables dans les meilleurs délais.

Ainsi, le système d’interaction qui s’installe très précocement entre le thérapeute et son patient permet à la fois de déduire la problématique de crise qui conduit ce dernier à la consultation et de poser un diagnostic d’organisation de la personnalité avec un degré extrêmement élevé de pertinence.

L’approche thérapeutique visera, à plus ou moins long terme, à conduire au changement attendu par le patient ou, au contraire, au rétablissement de l’équilibre antérieur. Mais pour ce faire, toute démarche thérapeutique doit être précédée d’une phase d’investigation permettant de mesurer clairement les motivations du patient et d’établir une saine alliance thérapeutique. C’est cette phase d’investigation que j’ai dénommée « investigation psychodynamique brève ».