Étude clinique et thérapeutique

À la phase des séquelles

Les séquelles les plus fréquentes sont cutanées. Elles sont caractérisées par des troubles trophiques : sécheresse de la peau, prurit, hyperkératose et parfois ulcération [3]. Au niveau de l’avant-pied, les défauts cutanés sont représentés par des brides, des rétractions au niveau des orteils, des syndactylies, des dystrophies cutanées et unguéales, des cicatrices hypertrophiques voire chéloïdes (figure 1). Lorsque les rétractions intéressent les plis de flexion, elles limitent les amplitudes articulaires, entraînant des défauts de développement des segments osseux et un arrêt de la croissance osseuse. Après une brûlure profonde ou une carbonisation, le pied peut ressembler à un pied équin, se déformer en varus, en adductus ou en abductus, être creux ou plat et présenter des déformations commissurales ou des rayons amputés.

Figure 1 Séquelles d’une brûlure profonde des deux avant-pieds chez une enfant de 5 ans, avec amputation d’orteils et rétractions commissurales multiples.

Traitement

Le traitement chirurgical des séquelles est un problème difficile, en particulier lorsqu’elles sont étendues et responsables d’un déficit fonctionnel. Dans ces cas, les résultats répondent difficilement aux expectatives de l’enfant et de ses parents, qui sont souvent persuadés que la chirurgie plastique de reconstruction pourra effacer les cicatrices en peu de temps. Le parcours est long avec plusieurs interventions, qui apporteront une nette amélioration fonctionnelle sans effacer les défauts esthétiques.

Les déficits cutanés doivent être corrigés rapidement afin de prévenir les défauts architecturaux ostéoarticulaires difficiles à traiter, voire irréversibles, qui s’installeraient avec la croissance [3].

Le traitement des séquelles fonctionnelles graves fait appel à l’ensemble de l’arsenal thérapeutique à notre disposition afin de choisir le protocole de soins le plus adapté, car il s’agit le plus souvent de déformations anarchiques. La correction reste essentiellement cutanée : plastie en Z, en Y et W, lambeaux pédiculés ou libres, utilisation de substituts cutanés, ou expandeurs [4].

Rarement, il est nécessaire de corriger les séquelles ostéoarticulaires qui s’installent généralement en cas de lésions invétérées : capsulotomies, ostéotomies, arthrodèses ou épiphysiodèses. Parfois, des régularisations de moignons doivent être envisagées à cause de la croissance osseuse, ou des réajustements de moignon afin de mieux adapter une prothèse en cas d’amputation de pied ou d’une partie de celui-ci.

Dans les brûlures de la coque talonnière, une simple couverture cutanée par greffe n’est pas toujours suffisante, car l’étoffe du talon doit être rétablie. Lors de l’appui, l’adhérence de la peau à l’os est responsable de lésions cutanées, voire d’escarres [5]. Le problème est difficile à résoudre et la correction s’effectue parfois au stade de séquelles par lambeau (figure 2).

Figure 2 Enfant brûlé par flamme sur 55 % de la surface corporelle totale à l’âge de 4 ans, avec atteinte des deux pieds traités par excision-greffe de peau mince.

À l’âge de 5 ans, ulcérations du talon et reconstruction de la coque talonnière par un lambeau sural homolatéral. a. Photo préopératoire. Dessin du lambeau sural. b. Résultats à 6 mois postopératoires. La couverture du talon, de bonne qualité, a permis une reprise de la marche et de la croissance osseuse.

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