Limites (Figure 17.1)

Elles répondent au rebord orbitaire. Au-delà, les paupières se continuent avec les régions adjacentes :

en haut, le bord inférieur du sourcil, en bas, le sillon infraorbitaire ou palpébrogénien de Charpy, puis la joue;

en dehors, la région temporale;

en dedans, la région nasale.

Fig. 17.1 La région orbitopalpébrale.

On distingue pour chaque paupière une portion oculaire et une portion orbitaire. Le sillon palpébral, respectivement supérieur et inférieur, sépare ces deux parties.

Structure des paupières (Figure 17.2)

Alliant mobilité, souplesse et fermeté, les paupières sont constituées par différents plans tissulaires. Chaque paupière présente deux faces, une antérieure et une postérieure, deux angles latéral et médial, un bord libre. Le bord libre mesure de 25 à 30 mm de longueur et se décompose transversalement en deux portions de part et d’autre des points lacrymaux : la portion lacrymale et la portion ciliaire. Cette dernière s’étend sur les 5/6 latéraux de la longueur totale. Sur la lèvre antérieure s’implantent les cils alors qu’à la lèvre postérieure, siègent les orifices des glandes sébacées de Meibomius, et entre les deux, la zone de transition est appelée ligne grise. Le bord libre de la paupière inférieure affleure en position normale le limbe sclérocornéen. Lors de la réparation palpébrale, il faut éviter toute traction entrainant secondairement une exposition permanente de la sclère.

Fig. 17.2 Anatomie structurelle.

L’anatomie chirurgicale et fonctionnelle des paupières distingue une lamelle antérieure cutanéo-orbiculaire et une lamelle postérieure tarsoconjonctivale. La zone d’union de ces deux lamelles se fait au niveau de chaque bord libre. De la superficie à la profondeur on trouve :

la peau;

le muscle orbiculaire, véritable sphincter de la fente palpébrale. Il est composé de deux parties : la partie orbitaire, périphérique, et la partie palpébrale, centrale. La partie palpébrale comprend la portion prétarsienne située en avant du tarse, la portion préseptale recouvrant le septum orbitaire. Le muscle orbiculaire s’insère sur le rebord orbitaire. Les ligaments palpébraux fixent les tarses aux parois orbitaires. Le ligament palpébral latéral s’insère sur le tubercule orbitaire de l’os zygomatique. Le ligament médial est divisé en deux parties : l’une antérieure ou tendon direct, l’autre postérieure ou tendon réfléchi qui cravatent le sac lacrymal;

un plan septotarsal composé au centre du tarse et en périphérie du septum, qui prolonge le tarse et s’insère au rebord orbitaire. Le septum, véritable aponévrose orbitaire, forme une membrane continue circulaire autour de l’orbite, retient la graisse orbitaire en arrière. Sur le plan chirurgical, on individualise la paupière prétarsale de la paupière préseptale, fonctionnellement différentes;

la conjonctive qui représente la partie muqueuse de la paupière. Elle adhère intimement au tarse. Elle est en continuité avec la conjonctive oculaire. Les fornix supérieur et inférieur sont le point de réflexion de la conjonctive. Le fornix supérieur est situé à 13 mm du bord libre supérieur œil ouvert, et entre 20 et 25 mm œil fermé. La conjonctive est séparée du septum par du tissu cellulaire dans lequel on retrouve un plan musculaire lisse : le muscle palpébral. À la paupière supérieure s’ajoute le muscle releveur de la paupière dont le tendon est rétroseptal (Figure 17.2). Sa kératinisation ou la perte de son intégrité peut entraîner une inflammation et une cicatrice conjonctivale secondaire. La paupière inférieure reste au contact de la conjonctive, au repos, grâce à la charpente fibroélastique que constituent tarse et ligaments palpébraux, et la tonicité du muscle orbiculaire. Avec l’âge, cette tonicité est souvent altérée. Un tarse hyperlaxe doit être dépisté lors de la consultation préopératoire. La traction vers le bas de la paupière inférieure décolle le bord libre du globe oculaire. La paupière normale revient à sa position initiale spontanément, alors qu’en cas d’hypotonie, le patient doit cligner de l’œil pour la repositionner contre le globe.

Artérielle (Figure 17.4)

Elle est assurée par un riche réseau anastomotique entre le réseau profond ou intraorbitaire provenant de la carotide interne, via les branches de l’artère ophtalmique, et un réseau superficiel ou facial, issu de la carotide externe. Les arcades artérielles palpébrales sont formées par les branches terminales des artères palpébrales latérale et médiale qui s’anastomosent entre elles au niveau du canthus latéral. À la paupière supérieure, il existe une arcade périphérique localisée à la partie supérieure du tarse; elle est moins développée à la paupière inférieure. L’arcade marginale chemine à 3 mm du bord libre entre l’orbiculaire et le tarse à la paupière supérieure et à 4 mm à la paupière inférieure. Il est important de connaître et de respecter cette arcade marginale lors de la réalisation de certains lambeaux afin de ne pas compromettre leur vascularisation et donc leur vitalité.

Fig. 17.4 Vascularisation artérielle.

Veineuse

Le retour veineux est assuré en zone latérale par les veines de la région temporale et en zone médiale par la veine angulaire.

Lymphatique

Le drainage s’effectue dans les ganglions sous-maxillaires pour la zone médiale, et parotidiens pour la zone latérale. Un lymphœdème permanent peut compliquer une chirurgie isolant la paupière de son drainage lymphatique, particulièrement en région latérale (Figure 17.5).

Fig. 17.5 Vascularisation lymphatique.

Motrice (Figure 17.6)

Le muscle orbiculaire est innervé par le nerf facial (VII) à partir des branches frontale, zygomatique et buccale. Des travaux récents introduisent un nouveau concept quant à l’innervation du muscle orbiculaire. On doit désormais penser en «champ d’innervation» [4]. Ces auteurs ont montré que le nerf buccal utilise la distribution du nerf infraorbitaire et des autres nerfs sensitifs et a donc un champ d’innervation amplifié incluant le canthus médial. Le champ d’innervation du nerf zygomatico-temporal est la portion extracanthale. Les interruptions spécifiques du nerf zygomatico-temporal sont sans effet sur la fonction du clignement normal, la fermeture palpébrale, la position et le tonus palpébraux inférieurs et le pompage des larmes. En revanche, l’interruption de la branche buccale a un effet important sur toutes ces fonctions.

Fig. 17.6 Innervation motrice et muscles.

Le muscle releveur de la paupière supérieure est innervé par la branche supérieure du nerf moteur oculaire commun (III).

Sensitive (Figure 17.7)

Le nerf ophtalmique (V1) et le nerf maxillaire (V2) assurent l’innervation sensitive des paupières. La connaissance de l’émergence de ces rameaux sensitifs a pour application l’anesthésie locorégionale de la région palpébrale.

Fig. 17.7 Innervation sensitive.

Sympathique

Le muscle lisse de Müller est innervé par le système sympathique.

Cicatrisation dirigée

Elle comporte un risque de rétraction important en dehors du canthus médial, où elle peut classiquement être utilisée, pour des pertes de substance inférieures à 1 cm, mais fait l’objet de controverses. Pour certains c’est un procédé qui entraîne un inconfort injustifiable pour le patient [5], mais cependant utile pour d’autres [8], et qui ne doit pas être rejeté de façon dogmatique [9]. Plusieurs auteurs ont rapporté des résultats satisfaisants pour des exérèses transfixiantes importantes, allant jusqu’à 75 % de la paupière inférieure [8, 10-12]. Chez certains patients âgés, ce procédé peut être proposé pour sa simplicité.