Trophicité cutanée de l’enfant

Le nouveau-né présente une grande élasticité cutanée associée à « un excès de peau » physiologique qui persiste dans les premiers mois de vie. Ceci est particulièrement vrai au niveau des zones de tension habituelle que sont le cuir chevelu, les membres inférieurs, les membres supérieurs. Les premiers mois de vie sont donc une période idéale pour faire l’exérèse de grandes lésions sans utiliser de techniques complexes comme greffe cutanée ou expansion cutanée (Figure 11.1 et 11.2).

Fig. 11.1 Excision précoce par simple lambeau glissement.

Fig. 11.2 Excision précoce par simple lambeau glissement.

Par ailleurs, pendant cette première année de vie, le pannicule adipeux, très mince en période néonatale, devient de plus en plus dense et épais pour atteindre son maximum vers l’âge de 9 mois. Passé l’âge d’un an, avec la croissance, la peau se tend peu à peu pour acquérir progressivement les caractéristiques de l’âge adulte.

Cicatrisation de l’enfant

La peau de l’enfant présente de nombreuses particularités qui vont influencer sa cicatrisation [1]. Tout d’abord, elle est fine et fragile et pour obtenir de bonnes cicatrices, il est souhaitable d’éviter de traumatiser les berges de la plaie par des pinces à mors ou autre instrument agressif. Ensuite, le fascia superficialis est épais et solide, ce qui permet de réaliser un plan profond de bonne qualité. Par ailleurs, il n’y a pas de pilosité ni de phénomènes séborrhéiques jusqu’à la puberté, ce qui minimise considérablement le risque infectieux, même lorsque l’exérèse est très étendue ou lors de greffes cutanées.

La cicatrice va passer par les trois phases habituelles de son évolution :

la phase de latence qui dure généralement 3 semaines pendant laquelle la cicatrice reste stable ;

la phase inflammatoire pendant laquelle la cicatrice va devenir rouge, plus épaisse, parfois prurigineuse. Cette phase débute au 1^er mois et peut durer de nombreux mois, parfois de nombreuses années chez l’enfant ;

la phase d’involution qui peut durer jusqu’à 18 mois après lesquels on peut considérer que l’on a le résultat définitif de la cicatrice.

Tant que cette phase d’involution n’est pas terminée, il n’est pas souhaitable de proposer une reprise chirurgicale des cicatrices et il faut donc apprendre la patience à des parents souvent pressés de voir le résultat définitif, et bien entendu le plus parfait possible.

Cependant, la durée de ces phases est variable en fonction de l’âge de l’enfant :

pendant la 1^re année, et surtout pendant les 6 premiers mois, le nourrisson cicatrise rapidement, en quelques jours, et il ne présente généralement pas de phase inflammatoire ;

au bout d’un mois, la cicatrice est devenue blanche et fine. Peut-être s’agit-il simplement du prolongement postnatal, pendant quelques mois, des phénomènes de cicatrisation fœtale. Ainsi, certains protéoglycanes (syndécanes) n’ont pas d’expression dermique pendant la période fœtale. Ceci entraîne une diminution de la réponse inflammatoire et fibrosante après cicatrisation, ce que l’on retrouve pendant les premiers mois de vie ;

entre 6 mois et 2 ans, l’évolution de la cicatrice est totalement imprévisible et il est donc préférable de prévenir systématiquement une cicatrice hypertrophique par pressothérapie locale, le plus souvent par un simple pansement Lumiderm porté 24 heures sur 24 pendant 2 à 3 mois ;

passé l’âge de 2 ans, jusqu’à la puberté, la phase inflammatoire est toujours présente, plus ou moins marquée en fonction de la localisation de la cicatrice et de la tension des berges. Il est donc souhaitable, chaque fois qu’on le peut, d’inciser dans le sens des lignes de tension cutanée afin d’obtenir la meilleure cicatrice possible. Là encore, la pressothérapie locale sera systématique en postopératoire ;

à la puberté, la peau acquiert ses caractéristiques adultes, avec l’apparition de la pilosité, de la séborrhée et de la flore microbienne de type adulte. Cette période rend difficiles les gestes d’exérèse car il y a toujours un risque de surinfection majoré par rapport à la petite enfance. De plus, l’imprégnation hormonale de la peau peut entraîner des modifications à distance comme des vergetures sur de grands lambeaux d’exérèse. Il est donc préférable, si possible, d’éviter la période pubertaire pour pratiquer une chirurgie cutanée.

Implications techniques

Les particularités de la cicatrisation de l’enfant imposent un certain nombre de règles chirurgicales pour l’exérèse d’une lésion.

Tout d’abord bien sûr la peau doit être incisée au bistouri à lame froide et il ne faut pas utiliser le bistouri électrique qui a tendance à brûler les berges cutanées et à favoriser les cicatrices hypertrophiques. L’hémostase devra donc être faite à la pince bipolaire fine.

Les plans profonds, et en particulier le fascia superficialis, peuvent être suturés au résorbable 3/0 ou 4/0 mais les fils doivent être noués en profondeur pour éviter les granulomes sous-cutanés, les rejets de fils, les infections locales. Pour le plan cutané, il ne faut pas utiliser de fil résorbable pour ne pas majorer les phénomènes inflammatoires et l’hypertrophie secondaire de la cicatrice éventuelle. De plus, chez l’enfant, ces fils résorbables peuvent mettre plusieurs semaines voire plusieurs mois pour s’éliminer et l’on peut voir apparaître des abcès cutanés secondaires avant résorption.

On réalisera donc un ou plusieurs surjets intradermiques en boucle, en fonction de la longueur de la cicatrice, au fil monobrin non résorbable. Il faut prendre un grand soin à bien affronter les berges cutanées afin d’éviter des défauts cicatriciels qui, même chez le nourrisson, resteront définitifs (Figures 11.3 et 11.4).

Fig. 11.3 Points sous-cutanés inversés et surjet intradermique.

Fig. 11.4 Points sous-cutanés inversés et surjets intradermiques en boucle.

Si l’on souhaite améliorer l’affrontement des berges, il ne faut pas utiliser de Steri-Strip ou de colle dermique mais simplement un pansement Lumiderm qui sera laissé en place jusqu’à l’ablation du surjet. En effet, hors cas particuliers, il n’est pas nécessaire de refaire le pansement régulièrement chez l’enfant, le risque infectieux cutané étant minime. Par ailleurs, il est préférable de ne pas utiliser de pansement hydrocolloïde car il favorise la macération et augmente le risque infectieux.

En fonction de l’âge de l’enfant, ce surjet est laissé en place 7 à 10 jours.

Conditions d’exérèse et douleur

Chez l’enfant, il est très difficile d’utiliser l’anesthésie locale avant l’âge de 10 ans, même depuis l’apparition de la crème Emla et du MEOPA. Plus que la douleur, c’est l’anxiété qui entraîne l’agitation de l’enfant rendant illusoire la réalisation d’un geste chirurgical, même minime.

Dans la majorité des cas, l’intervention se fera donc sous anesthésie générale au bloc opératoire.

La prévention de la douleur postopératoire se fera bien sûr par l’utilisation d’antalgiques mais aussi par la réalisation de sutures et de pansements évitant au maximum les manipulations postopératoires. Ainsi, en dehors des greffes cutanées, il n’est pas nécessaire de refaire le pansement avant l’ablation des points. Ceci a été rendu possible par l’utilisation de pansements semi-étanches comme le Lumiderm sous lequel il n’y a aucune macération, ce qui diminue considérablement le risque infectieux. Ensuite, il suffit de baigner l’enfant pour que le pansement se décolle seul.

Cependant, ce type de pansement n’est pas utilisable dans le cuir chevelu pour lequel un pansement classique est mis en place pour 48 heures, ensuite la plaie opératoire est laissée à l’air libre.

L’utilisation de surjet intradermique en boucle au non résorbable ou d’un fil permettant de détricoter un surjet classique supprime ou minimise la douleur à l’ablation des points.

Dans le cuir chevelu, chez le nourrisson, on peut éventuellement utiliser des fils résorbables.

Plus tard, devant la tension des sutures au niveau du scalp, un surjet classique, avec fil de « détricotage » est utilisé (Figure 11.5).

Fig. 11.5 Surjet classique avec fil de « détricotage ».

Nævus congénitaux

Indications chirurgicales

Les nævus pigmentaires congénitaux sont les lésions les plus fréquemment rencontrées en dermatologie pédiatrique néonatale. Bien entendu, tous les nævus congénitaux ne doivent pas être enlevés de principe mais les indications doivent être discutées très précocement en consultation médico-chirurgicale en fonction du risque évolutif et des problèmes cosmétiques posés par ce nævus qui va grandir avec l’enfant, afin que les parents disposent au plus tôt de la meilleure information possible.

Les risques évolutifs sont essentiellement la dégénérescence et la mélanose leptoméningée.

Le risque de dégénérescence des nævus congénitaux reste très discuté mais il semble quand même proportionnel à la taille du nævus, aux alentours de 4 % pour un nævus géant [2].

La mélanose leptoméningée se rencontre généralement chez les enfants porteurs de nævus géant avec nombreux satellites. Elle peut parfois rester quiescente toute la vie sans aucune complication mais elle peut aussi devenir symptomatique avec hydrocéphalie, comitialité, dégénérescence. Le pronostic vital de ces mélanoses leptoméningées symptomatiques est mauvais avec un décès qui survient en quelques mois ou quelques années, malgré les traitements entrepris [3].

Le bilan par IRM est systématique ou non en fonction des équipes, mais la découverte d’une mélanose leptoméningée ne préjuge pas de l’avenir de l’enfant, et il paraît préférable de ne réaliser une imagerie que dans les cas symptomatiques.

Lorsque le nævus est de petite taille mais siège sur le visage ou sur des zones exposées, une indication esthétique peut être posée. De même, les nævus de taille moyenne risquent de poser tôt ou tard un problème cosmétique et il est donc souhaitable de discuter très précocement du traitement chirurgical de ces différentes lésions. Pour les nævus géants, le problème esthétique reste primordial et le retentissement psychologique de ce type de lésion reste majeur chez les enfants.

Lorsque l’on pense qu’un nævus, même de petite taille, doit être enlevé un jour, il est préférable de pratiquer ce geste le plus précocement possible, idéalement avant l’âge de 6 mois. La laxité cutanée, la qualité des cicatrices à cet âge permettent d’obtenir un meilleur résultat, avec des techniques beaucoup plus simples que dans le cas d’exérèse tardive. Bien sûr, certains nævus de forme allongée peuvent éventuellement échapper à cette indication précoce et peuvent être opérés à n’importe quel âge, parfois même sous anesthésie locale après l’âge de 10 ans (Figure 11.6).

Fig. 11.6 Nævus fusiforme.

Même lorsque l’on réalise une exérèse précoce, il faut bien prévenir les parents que la cicatrice grandira avec l’enfant et ne disparaîtra pas, contrairement à ce que pense la majorité des gens.

Techniques opératoires

De nombreuses techniques peuvent être utilisées pour pratiquer l’exérèse de ces nævus congénitaux. Idéalement, l’exérèse doit être précoce, complète, avec un bon résultat cosmétique.

La difficulté d’obtenir ce résultat idéal sera bien sûr fonction à la fois de la taille du nævus et de sa localisation.

Techniques palliatives

Certaines équipes ont proposé des techniques qui ont pour simple but de dépigmenter le nævus, comme curetage néonatal (Figure 11.7) [4].

Fig. 11.7 Curetage néonatal.

Les méthodes de dermabrasion, de laser dépigmentant présentent deux inconvénients majeurs, tout d’abord elles laissent en place une grande quantité de cellules næviques ce qui, en particulier dans les nævus géants, ne diminue que peu le risque carcinologique et ensuite, le résultat cosmétique est souvent de qualité médiocre, avec une repigmentation secondaire quasi constante (Figure 11.8).

Fig. 11.8 Repigmentation après curetage néonatal.

Ces techniques ne doivent donc être réservées qu’à certains nævus pour lesquels une exérèse radicale paraît impossible.

Techniques radicales

Elles permettent l’ablation de tout ou partie du nævus et doivent donc être préférées, chaque fois que cela est possible, aux techniques palliatives précitées.

Exérèse simple

C’est la technique la plus utilisée pour les petits nævus et les nævus de taille moyenne enlevés précocement. Dans la majorité des cas, un simple ce fuseau suffit avec ou sans création de lambeau glissement, pour faire une exérèse suture. Pour éviter un effet en bateau, il est souhaitable de conserver la graisse sous-cutanée en regard du nævus pour garder un relief à la partie médiane du fuseau (Figure 11.9).

Fig. 11.9 Lambeau et conservation de la graisse sous-nævique.

L’hémostase est faite à la pince bipolaire. Les points sous-cutanés au résorbable seront noués vers la profondeur afin d’éviter les granulomes postopératoires et un surjet intradermique en boucle au fil non résorbable est réalisé (Figure 11.10).

Fig. 11.10 Surjet et pansement Lumiderm.

Après l’ablation de ce surjet, surtout si la suture s’est faite sous tension, une pressothérapie par une simple plaque de Lumiderm laissée 24 heures sur 24 est réalisée pendant 2 mois, afin d’essayer d’éviter l’élargissement secondaire de la cicatrice et son éventuelle hypertrophie lors d’une chirurgie après l’âge de 2 ans.

On peut rapprocher de cette exérèse simple les résections en deux temps avec un premier temps d’exérèse intranævique et un deuxième temps permettant d’enlever la totalité du nævus.

Là encore, il est conseillé de réaliser ces gestes avant l’âge de 6 mois.

Excision greffe (Figure 11.11)

Une excision greffe est réalisée lorsqu’on ne peut pas faire une simple excision ou des lambeaux locaux pour recouvrir la perte de substance laissée par l’ablation du nævus.

Fig. 11.11 Excision greffe en peau mince, résultat à 4 ans.

Certaines équipes ont proposé ces techniques pour pratiquer l’exérèse de nævus géants, avec l’utilisation de substitut dermique transitoire type intégra, et greffe de peau mince secondaire, ce qui donne des résultats esthétiques de qualité très disparate mais permet d’enlever de grandes lésions.

Chez l’enfant, il est quand même préférable d’utiliser de la peau totale, en particulier chez le petit, pour éviter les risques de cicatrice rétractile secondaire entraînant des troubles fonctionnels avec la croissance. Les principales localisations où il sera nécessaire de greffer en peau totale sont essentiellement les extrémités et en particulier doigts et orteils, les paupières, certaines zones de la pyramide nasale. Pour les extrémités, le prélèvement cutané peut être réalisé au niveau de la face antérieure du poignet du pli du coude, et pour les paupières ou la face, en rétro-auriculaire.

Ces greffes ne nécessitent généralement pas la préparation du site donneur par des pansements dirigés entraînant un bourgeonnement. Elles grandissent ensuite avec l’enfant sans entraîner de troubles fonctionnels, mais elles ont parfois l’inconvénient de se pigmenter avec le temps, ce qui fait parfois discuter l’indication d’excision greffe dans certains nævus de petite taille, surtout s’ils sont peu pigmentés.

Expansion cutanée

L’expansion cutanée sera utilisée dans les nævus géants et les nævus de grande taille au niveau de la face.

Technique

Le principe en est simple, un expandeur est inséré en sous-cutané à proximité du nævus, et après gonflage progressif, le gain de peau obtenu permet d’enlever tout ou partie de la lésion [5].

Les lambeaux ainsi créés comportent un pannicule adipeux, une vascularisation et une innervation normales. Le procédé peut être répété mais il faut savoir qu’à chaque nouvelle expansion le gain de peau diminue de 50 % [6].

Idéalement, un enfant porteur d’un nævus géant, quelles qu’en soient la taille et la localisation, doit être vu en période néonatale par une équipe multidisciplinaire. Ainsi, un calendrier thérapeutique précoce peut être proposé aux familles, le premier cycle d’expansion étant débuté vers l’âge de 2–3 mois.

Cette technique se fait en trois phases : pose des prothèses, gonflage, ablation des prothèses et de tout ou partie du nævus.

Le nombre, la taille et la forme des prothèses sont décidés lors de la première consultation.

La pose se fait sous anesthésie générale, par une courte incision sur le nævus, une loge correspondant à la taille de la prothèse étant réalisée entre l’aponévrose musculaire et le fascia superficialis. La valve de gonflage est située à distance de la prothèse, généralement placée sous le nævus. La prothèse est gonflée entre 10 et 20 % de son volume lors de la pose afin d’éviter les plis qui risquent de provoquer une érosion cutanée secondaire. Cette première hospitalisation dure 3 à 4 jours. Les points sont enlevés vers le 10^e jour.

Ensuite commence la phase de gonflage à partir du 15^e jour, si la cicatrisation de la plaie opératoire est obtenue. On injecte alors, avec du sérum physiologique, 10 % du volume de la prothèse, 2 fois par semaine pendant 5 semaines. Il est préférable que ces gonflages soient réalisés par le chirurgien afin de contrôler s’il n’y a pas d’ischémie cutanée par surgonflage. Cette ischémie se traduit par un blanchissement cutané en regard de la prothèse par une douleur. Il faut alors retirer du sérum de la prothèse afin d’éviter une nécrose cutanée.

Lorsque l’on a atteint le gonflage souhaité de la où des prothèses, l’enfant est hospitalisé pour le troisième temps, celui de l’exérèse du nævus et du matériel prothétique.

En fonction de la taille du nævus et de sa localisation, tout ou partie de la lésion est réséquée, la zone cruentée étant recouverte par les lambeaux obtenus grâce à l’expansion cutanée. Il est préférable d’utiliser des lambeaux glissement plutôt que des lambeaux rotation pour lesquels un risque d’ischémie distale est beaucoup plus important. Certains préconisent de réséquer la coque fibreuse périprothétique, mais ce geste n’est pas indispensable et entraîne un risque supplémentaire sur la vascularisation du lambeau. Les sutures se font en deux plans, avec un plan profond résorbable et un plan superficiel par surjet au nylon monobrin.

Cette technique reste peu hémorragique, et sur une série personnelle de 52 enfants traités par expansion cutanée unique ou itérative avant l’âge d’un an pour nævus géant, seules deux transfusions ont été nécessaires pour une anémie inférieure à 10 g d’hémoglobine.

Pour cette phase d’exérèse, l’enfant est hospitalisé une semaine avec un ou plusieurs redons aspiratifs sous les lambeaux afin d’assurer l’adhérence au plan profond et d’éviter l’apparition de séromes secondaires à une sécrétion sérohématique de la coque périprothétique.

Les surjets sont enlevés vers le 10^e jour.

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