15 Chirurgie de la région frontale et des sourcils
Lecture anatomique
Le front est marqué par des rides horizontales parallèles aux lignes d’implantation capillaire et des sourcils.
La vascularisation est assurée par les deux branches terminales de l’artère temporale superficielle : la branche postérieure pariétale et la branche antérieure frontale (Figure 15.1).
Lecture chirurgicale
L’hypoderme étant très mince, la peau du front est solidaire du plan musculaire. Il existe à ce niveau un espace sous-musculaire avasculaire de Merckel, où le décollement est facile, autorisant la dissection sans lésions vasculaires.
Le muscle frontal, muscle peaucier superficiel, se compose de deux hémicadres au-dessus de chaque arcade sourcilière. La zone médiofrontale et la zone temporale sont dépourvues de fibres et d’adhérences musculaires et constituent les zones de laxité (Figure 15.2).
La réserve cutanée réparatrice et l’axe de traction non déformant s’apprécient ici au cas par cas, par un test d’étirement cutané, en évaluant les déformations induites sur les symétries horizontales (Figure 15.3).
Toute traction verticale asymétrique entraîne une rupture de l’alignement des sourcils avec un aspect inesthétique préjudiciable. Les rides frontales doivent être respectées. Il faut donc privilégier l’avancement horizontal (Figure 15.4) et les traits d’incision sont linéaires en évitant les tracés arciformes [1].
L’innervation est ascendante et toute incision frontale basse entraîne une hypoesthésie momentanée du territoire sus-jacent dont il faut prévenir le patient. Ainsi, une anesthésie locale au niveau de l’échancrure sous-orbitaire permet d’obtenir l’anesthésie complète d’un hémifront.
Il existe deux pièges anatomiques :
une « zone rouge » dangereuse dans la région frontotemporale, au niveau de la queue du sourcil. Il faut à ce niveau, sauf nécessité carcinologique, rester superficiel dans la graisse hypodermique, au-dessus du fascia prétemporal. Une sécurité supplémentaire est apportée, lorsque l’on intervient dans cette zone, en réalisant une infiltration de Xylocaïne adrénalinée en « verre de montre ». Cette anesthésie a pour effet, par hydrodissection, de séparer le plan superficiel du fascia plus profond dans lequel se trouve la branche frontopalpébrale du nerf facial. L’hémostase doit être réalisée délicatement par des électrocoagulations fines, punctiformes, de préférence au bistouri bipolaire, afin de limiter la diffusion d’un effet thermique qui risquerait de léser ce rameau superficiel du nerf facial. Ceci entraînerait une paralysie de l’hémifront homolatéral, une disparition des rides et de la mimique (Figure 15.5), ainsi qu’une ptose du sourcil homolatéral et une asymétrie des sourcils ;
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