15. Chirurgie bariatrique et alimentation
Chirurgie bariatriqueLes obésités morbides sont définies par un indice de masse corporelle (IMC) : poids en kg/taille en m2 >40. Dans celles-ci et les obésités avec un IMC >35 associées à un ou des facteurs de comorbidité (hypertension artérielle, diabète de type II, apnée du sommeil, troubles ostéoarticulaires majeurs), la chirurgie de l’obésité ou bariatrique peut être pratiquée en respectant diverses contre-indications, notamment celles d’ordre psychologique. Les indications de la chirurgie de bariatrique résultent d’un consensus qui a été publié par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2009 [5] et qui indique qu’elle ne peut être envisagée qu’après un traitement médical, nutritionnel et psychothérapeutique correctement conduit pendant 6–12 mois.
En 2009, 20 000 opérations ont été réalisées en France. Elle est associée à une baisse du risque de mortalité à terme de 30 % chez les obèses massifs comme l’ont montré les deux grandes études de Sjöström et al. [7] et Adams et al. [1].
Une prise en charge multidisciplinaire doit toujours accompagner cette chirurgie en pré- et postopératoire.
Les contre-indications de la chirurgie bariatrique telles que définies par l’HAS [5] sont :
▪ les troubles cognitifs ou mentaux sévères;
▪ les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire;
▪ l’incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé;
▪ la dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites;
▪ l’absence de prise en charge médicale préalable identifiée;
▪ les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme;
▪ les contre-indications à l’anesthésie générale.
Certaines de ces contre-indications peuvent être temporaires. L’indication de la chirurgie doit pouvoir être réévaluée après la prise en charge et la correction de ces contre-indications.
Une alimentation adaptée en postopératoire est essentielle et doit être bien menée pour éviter les carences nutritionnelles et les troubles du comportement alimentaire. Les patients demandeurs de conseils ont besoin de repères précis, dont cette fiche fait l’objet.
Actuellement, plusieurs types de chirurgies sont pratiqués, elles visent soit à :
▪ une réduction de la poche gastrique :
• anneau gastrique : l’estomac est serré dans sa partie supérieure. Cet anneau est ajustable grâce à un boîtier sous-cutané (injection du sérum physiologique);
• sleeve gastrectomy : il s’agit d’une gastrectomie partielle longitudinale avec une résection de la grande courbure, laissant un volume gastrique d’environ 100 mL, cette technique se développe de plus en plus depuis quelques années;
• gastroplastie verticale calibrée : la partie supérieure de l’estomac est agrafée isolant une poche gastrique calibrée à la partie inférieure, cette technique est de moins en moins réalisée;
▪ une malabsorption associée à une restriction :
• by pass gastrojéjunal : l’estomac est court-circuité; une toute petite portion de l’estomac est conservée, le haut de celui-ci, s’abouchant dans le jéjunum. Cette technique a montré sa supériorité [4] sur les autres en termes de perte de poids (64 % contre 36 % pour les autres technique), d’amélioration de la glycémie en cas de diabète (76 % contre 50 %). Il y a néanmoins un risque postopératoire plus important et sur le plan nutritionnel de grandes incertitudes sur le moyen et long terme concernant le risque de dénutrition, d’ostéoporose.
• by pass sur sleeve gastrectomy : une association des deux techniques précédentes est parfois réalisée, le mini gastric by pass commence à se développer;
• by pass jéjuno-iléal : il est de moins en moins pratiqué.
Ordonnance alimentaire
Principes de base de l’alimentation post-chirurgicale
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Un certain nombre de règles alimentaires sont à bien respecter, la capacité de votre estomac ayant été réduite :
• Bien mâcher les aliments et ne prendre que de petites bouchées.
• Manger lentement et allonger la durée de vos repas (au moins 30 minutes).
• Prendre des petits repas aux heures habituelles et deux collations dans la journée; bien répartir les produits sucrés solides au cours de la journée.
• Ne pas s’allonger après un repas (attendre 1 à 2 h).
• Ne pas boire avant et pendant les repas et éviter les boissons trop chaudes et glacées (boire au minimum 1 litre d’eau/j). Boire après les repas, donc à distance.
• Ne plus prendre de boisson avec sucres ajoutés.
• Ne plus prendre de boisson gazeuse.
• Éviter les boissons alcoolisées.
Alimentation suivant immédiatement l’intervention
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L’alimentation postopératoire comprend :
• 1er et 2e repas :
– yaourt ou fromage blanc non sucré;
– compote;
• Du 3e au 6e jour suivant :
– petit déjeuner :
1. fromage blanc ou yaourt peu ou pas sucré,
2. boisson non sucrée;
– midi et soir :
1. purée de légumes (légumes frais tels que haricots verts, carottes…) 2 à 3 cuillères à soupe ou potage de légumes bien mixés en petite quantité (40 à 50 mL) : 5 g de matière grasse (1/2 cuillère à soupe d’huile d’olive ou 1/2 plaquette de beurre type restaurant),
2. fromage blanc ou yaourt peu ou pas sucré,
3. compote.
Il s’agit d’un schéma type qui peut être modifié par l’équipe chirurgicale et nutritionnelle.
Pour la chirurgie par by pass gastrique, selon la technique de Roux en Y (RYGBP), la reprise alimentaire est moins précoce compte tenu du geste chirurgical.
Premier mois suivant l’intervention (conseils pour le domicile) à la sortie de l’hospitalisation
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Conseils alimentaires :
▪ Les 2 semaines suivant l’intervention, ne consommer que des aliments mous ou mixés.
Schéma type (il s’agit d’un modèle) :
• petit déjeuner :
– pain de mie (1 tranche) ou une biscotte à bien tremper dans la boisson; beurre : 5 g (correspond à 1/2 plaquette restaurant) confiture ou miel ou gelée selon les goûts, en petite quantité (1 cuillère à café rase);
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